中医内科

肺系疾病

感冒

感冒寒热暑湿岐，气虚阴虚分五型

风寒束表热偏轻，荆防败毒达表宁

风热银翘葱豉桔，新加香薷暑湿清

参苏加减葳蕤汤，气虚阴虚可调停

【5型】

1.风寒束表证→辛温解表→荆防达表汤或荆防败毒散加减

2.风热犯表证→辛凉解表→银翘散或葱豉桔梗汤加减

3.暑湿伤表证→清暑祛湿解表→新加香薷饮加减

4.气虚感冒→益气解表→参苏饮加减

5.阴虚感冒→滋阴解表→加减葳蕤汤化裁

【病因病机、分型】感冒是因六淫、时行之邪，侵袭肺卫→卫表不和，肺失宣肃而为病。

风寒束表证（舌苔薄白而润）

恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，或鼻痒喷嚏，时流清涕，咽痒，咳嗽，咳痰稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。

风热犯表证（舌苔薄白微黄）

身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，面赤，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。

暑湿伤表证（舌苔薄黄而腻）

身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。

气虚感冒（舌淡苔白，脉浮而无力）

恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白，咳痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感，舌淡苔白，脉浮而无力。

阴虚感冒（舌红少苔）

身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。

【辨证要点】

一、辨证要点

本病邪在肺卫，辨证属表、属实，但应根据证情，区别风寒、风热和暑湿兼夹之证，还需注意虚体感冒的特殊性。

二、治疗原则

感冒的病位在卫表肺系，治疗应因势利导，从表而解，遵《素问·阴阳应象大论》“其在皮者，汗而发之”之义，采用解表达邪的治疗原则。风寒证治以辛温发汗；风热证治以辛凉清解；暑湿杂感者，又当清暑祛湿解表。

【历代论述】

1.感冒病名出自北宋《仁斋直指方·诸风》篇。《内经》即已有外感风邪引起感冒的论述。

2.《素问·骨空论》说：“风者百病之始也……风从外人，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。”《素问·风论》也说：“风之伤人也，或为寒热。”

3.汉代张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇论述太阳病时，以桂枝汤治表虚证，以麻黄汤治表实证，提示感冒风寒有轻重的不同，为感冒的辨证治疗奠定了基础。

4.元·朱丹溪《丹溪心法·中寒二》提出：“伤风属肺者多，宜辛温或辛凉之剂散之。”

5.隋·巢元方《诸病源候论·时气病诸候》“时行病者，春时应暖而反寒，冬时应寒而反温，非其时而有其气。是以一岁之中，病无长少，率相近似者，此则时行之气也。”

6.林佩琴在《类证治裁·伤风》中明确提出了“时行感冒”之名。徐灵胎《医学源流论·伤风难治论》说：“凡人偶感风寒，头痛发热，咳嗽涕出，俗谓之伤风……乃时行之杂感也。”

（本病四季均可发生，尤以春冬两季为多。病情轻者多为感受当令之气，称为伤风、冒风、冒寒；病情重者多为感受非时之邪，称为重伤风。在一个时期内广泛流行、病情类似者，称为时行感冒。）

【诊断依据】

1．临证以卫表及鼻咽症状为主，可见鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适、恶风或恶寒，或有发热等。若风邪夹暑、夹湿、夹燥，还可见相关症状。

2．时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且病证相似，多突然起病，恶寒、发热（多为高热）、周身酸痛、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重。

3．病程一般3～7日，普通感冒一般不传变，时行感冒少数可传变入里，变生它病。

4．四季皆可发病，而以冬、春两季为多。

【病证鉴别】

1．感冒与风温

本病与诸多温病早期症状相类似，尤其是风热感冒与风温初起颇为相似，但风温病势急骤，寒战发热甚至高热，汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里的证候。而感冒发热一般不高或不发热，病势轻，不传变，服解表药后，多能汗出热退，脉静身凉，病程短，预后良好。

2．普通感冒与时行感冒

普通感冒病情较轻，全身症状不重，少有传变。在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行特点。若感冒1周以上不愈，发热不退或反见加重，应考虑感冒继发它病，传变入里。时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。

咳嗽

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。病位在肺，与肝、脾、肾等脏器有关。

咳嗽内外实与虚，风寒三拗止嗽祛

风热桑菊燥桑杏，痰湿蕴肺痰热郁

二陈平胃三子燥，清金化痰渐可愈

肝火犯肺黛泻合，肺亏沙参麦冬蓄

【7型，外感3型，内伤4型】

外感咳嗽

1．风寒袭肺证→疏风散寒，宣肺止咳→三拗汤合止嗽散加减

2．风热犯肺证→疏风清热，宣肺止咳→桑菊饮加减

3．风燥伤肺证→疏风清肺，润燥止咳→桑杏汤加减

内伤咳嗽

1．痰湿蕴肺证→燥湿化痰，理气止咳→二陈平胃散合三子养亲汤加减

2．痰热郁肺证→清热肃肺，豁痰止咳→清金化痰汤加减

3．肝火犯肺证→清肺泻肝，顺气降火→黛蛤散合加减泻白散加减

4．肺阴亏耗证→滋阴润肺，化痰止咳→沙参麦冬汤加减

【病因病机、分型】

咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外人，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。

风寒袭肺证

咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

风热犯肺证

咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

风燥伤肺证

干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。

痰湿蕴肺证

咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。

痰热郁肺证

咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。

证机概要：痰热壅肺，肺失肃降。

上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。

证机概要：肝郁化火，上逆侮肺。

肺阴亏耗证

干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨外感内伤

外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见症。

2．辨证候虚实

外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一般均属邪实。而内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗则属正虚，或虚中夹实。应分清标本主次缓急。

二、治疗原则

咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。并按本虚标实的主次酌情兼顾。同时除直接治肺外，还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。

【历代论述】

1.咳嗽病名最早见于《内经》。《素问·宣明五气》篇说：“五气所病……肺为咳”。《素问·咳论》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”。

2.明·张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类，《景岳全书·咳嗽》篇指出：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。……但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳”。《景岳全书·咳嗽》指出：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。内伤之病多不足，若虚中夹实，亦当兼清以润之”。

3.清·喻昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的证治，创立温润、凉润治咳之法；针对新久咳嗽治疗中常见的问题，提出“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药。咳久势衰，其势不锐，方可涩之”等六条治咳之禁。

4.叶天士《临证指南医案·咳嗽》指出：“若因于风者，辛平解之。因于寒者，辛温散之。因于暑者，为熏蒸之气，清肃必伤，当与微辛微凉，苦降甘淡……若因于湿者，有兼风、兼寒、兼热之不同，大抵以理肺治胃为主。若因秋燥，则嘉言喻氏之议最精。若因于火者，即温热之邪，亦以甘寒为主……至于内因为病，不可不逐一分之。有刚亢之威，木叩而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝和络。若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉、甘温二法，合乎阴土阳土以配刚柔为用也。又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保固先天一气元精。”

【诊断要点】

一、诊断依据

临床以咳嗽、咳痰为主要表现。应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其他兼证。

二、病证鉴别

1．咳嗽特点的鉴别

包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。

咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒、风热或风燥引起；若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥，病势缓而病程长者，为阴虚或气虚；咳声粗浊者，多为风热或痰热伤津所致；早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽；午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证；咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实；饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气火；劳累、受凉后加重者多为痰湿、虚寒。2．咳痰特点的鉴别

包括痰的色、质、量、味等。

咳而少痰者多属燥热、气火、阴虚；痰多者常属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀薄者属风、属寒；痰黄而稠者属热；痰白质黏者属阴虚、燥热；痰白清稀，透明呈泡沫样的属虚、属寒；咯吐血痰者，多为肺热或阴虚；如脓血相兼者，为痰热瘀结成痈之候；咳嗽，咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者，多属心肺阳虚，气不主血；咳痰有热腥味或腥臭气者为痰热，味甜者属痰湿，味咸者属肾虚。

3．咳嗽与咳喘的鉴别

咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。

哮病

哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。

哮病发作缓解分，邪实正虚各有偏

冷热寒包热哮证，射干麻黄小青温

定喘越婢加半夏，厚朴麻黄龙加膏

三子养亲疗风痰，平喘固本虚哮安

反复发作喘脱危，回阳急救生脉还

缓解两型肺脾肾，肺脾气虚六君缓

肺肾两虚生脉地，再加金水六君煎

【8型，发展期6型，缓解期2型】

1．冷哮证→宣肺散寒，化痰平喘→射干麻黄汤或小青龙汤加减

2．热哮证→清热宣肺，化痰定喘→定喘汤或越婢加半夏汤加减

3．寒包热哮证→解表散寒，清化痰热→小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减

4．风痰哮证→祛风涤痰，降气平喘→三子养亲汤加味

5．虚哮证→补肺纳肾，降气化痰→平喘固本汤加减

6.附：喘脱危证→补肺纳肾，扶正固脱→回阳急救汤合生脉饮加减

缓解期

1．肺脾气虚证→健脾益气，补土生金→六君子汤加减

2．肺肾两虚证→补肺益肾→生脉地黄汤合金水六君煎加减

【病因病机、分型】

哮病的发生为痰伏于肺，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常。

发作期

冷哮证

喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

热哮证

喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。

寒包热哮证

喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咳痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。证机概要：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。

风痰哮证

喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实。

虚哮证

喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咳痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。

附：喘脱危证

哮病反复久发，喘息鼻扇，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。

肺脾气虚证

气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。

肺肾两虚证

短气息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。

【辨证论治】

一、辨证要点

哮病总属邪实正虚之证。发时以邪实为主，当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五类，注意是否兼有表证。而未发时以正虚为主，应辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾三脏之所属。若久发正虚，虚实错杂者，当按病程新久及全身症状辨别其主次。

二、治疗原则

当宗丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”之说，以“发时治标，平时治本”为基本原则。发时攻邪治标，祛痰利气，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，寒热错杂者，当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰。反复日久，正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于祛邪。若发生喘脱危候，当急予扶正救脱。平时应扶正治本，阳气虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。如《景岳全书·喘促门》说：“扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者，气无不虚，故于消散中宜酌加温补，或于温补中宜量加消散，此等证候，当倦倦以元气为念，必致元气渐充，庶可望其渐愈。若攻之太过，未有不致日甚而危者”，堪为哮病辨治的要领，临证应用的准则。

【历代论述】

1.元·朱丹溪首创哮喘病名，在《丹溪心法》一书中作为专篇论述，并认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。

2.《素问·阴阳别论》所说之“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”即包括哮病症状在内。

3.《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”明确指出了哮病发作时的特征及治疗，并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”证。《痰饮咳嗽病脉证并治》篇中指出：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”。

4.明·虞抟《医学正传》则进一步对哮与喘作了明确的区别，指出“哮以声响言，喘以气息言”。后世医家鉴于“哮必兼喘”，故一般统称“哮喘”，而简名“哮证”、“哮病”。

【诊断要点】

一、诊断依据

1．呈反复发作性。发时常多突然，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。

2．平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。

3．多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。常由气候突变，饮食不当，情志失调，劳累等诱发。

二、病证鉴别

1．哮病与喘证

哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。如《医学正传·哮喘》指出：“哮以声响言，喘以气息言，夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘”。《临证指南医案·哮》认为喘证之因，若由外邪壅遏而致者，“邪散则喘亦止，后不复发；……若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上冲而喘者，此不过一二日之间，势必危笃……若夫哮证……邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月”。分别从症状特点及有无复发说明两者的不同。

2．哮病与支饮

支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病情时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。

喘

喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动不能平卧为临床特征的病证。

【综述】

喘证以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为其临床特征，严重者可致喘脱。病因外感六淫，内伤饮食，情志不舒以及久病体虚所致。病变主要在肺和肾，而与肝、脾、心有关。病理性质有虚实之分。实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常。辨证治疗以虚实为纲。实喘有邪，其治在肺，当祛邪利肺，分别邪气的不同，予以温宣、清泄、化痰、降气。虚喘正虚，其治主要在肾，当培补摄纳，须辨所病脏器，予以补肺纳肾，或兼养心健脾。喘脱危症应予急救，当扶正固脱，镇摄潜纳。

【歌诀】

喘证虚实首先看，实辨内外虚脏辨

风寒壅肺麻合盖，表寒肺热麻杏甘

痰浊阻肺满闷塞，二陈三子养亲专

痰热郁肺桑白皮，肺气郁痹五磨权

生脉补肺肺气虚，肾虚不纳匮参蛤

正虚喘脱喘逆剧，参附黑锡蛤粉添

麻合盖：麻黄汤合华盖散 麻杏甘：麻杏石甘汤

二陈三子养亲专：二陈汤合三子养亲汤

生脉补肺：生脉散合补肺汤 匮参蛤：金贵肾气丸合参蛤散

【8型，实喘5型，虚喘3型】

实喘

1.风寒壅肺证（风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣）→宣肺散寒→麻黄汤合华盖散加减

2．表寒肺热证（寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆）→解表清里，化痰平喘→麻杏石甘汤加减

3．痰热郁肺证（邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃）→清热化痰，宣肺平喘→桑白皮汤加减

4．痰浊阻肺证（中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降）→祛痰降逆，宣肺平喘→二陈汤合三子养亲汤加减

5．肺气郁痹证（肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降）→开郁降气平喘→五磨饮子加减

虚喘

1．肺气虚耗证（肺气亏虚，气失所主。或肺阴亏虚，虚火上炎，肺失清肃）→补肺益气养阴→生脉散合补肺汤加减

2．肾虚不纳证（肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳）→补肾纳气→金匮肾气丸合参蛤散加减

3．正虚喘脱证（肺气欲绝，心肾阳衰）→扶阳固脱，镇摄肾气→参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉

【各型症状】

1．风寒壅肺证

喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮紧。

2．表寒肺热证

喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑。

3．痰热郁肺证

喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或夹有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。

4．痰浊阻肺证

喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉象滑或濡。

5．肺气郁痹证

每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。平素常多忧思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脉弦。

1．肺气虚耗证

喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。

2．肾虚不纳证

喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。

3．正虚喘脱证

喘逆剧甚，张口抬肩，鼻扇气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。

【辨证论治】

一、辨证要点

喘证的辨证首当分清虚实。实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急；

虚喘者呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。实喘又当辨外感内伤。外感起病急，病程短，多有表证；内伤病程久，反复发作，无表证。虚喘应辨病变脏器。肺虚者劳作后气短不足以息，喘息较轻，常伴有面色?白，自汗，易感冒；肾虚者静息时亦有气喘，动则更甚，伴有面色苍白，颧红，怯冷，腰酸膝软；心气、心阳衰弱时，喘息持续不已，伴有紫绀，心悸，浮肿，脉结代。

二、治疗原则

喘证的治疗应分清虚实邪正。实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法。虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补，阴虚则滋养。至于虚实夹杂，寒热互见者，又当根据具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药。此外，由于喘证多继发于各种急慢性疾病中，所以还应当注意积极地治疗原发病，不能见喘治喘。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀为特征。

2．多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。

二、病证鉴别

1．喘证与气短

两者同为呼吸异常。喘证呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，实证气粗声高，虚证气弱声低；短气亦即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚。如《证治汇补·喘病》说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多人少，名曰气短。气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔迫也。”可见气短不若喘证呼吸困难之甚。但气短进一步加重，亦可呈虚喘表现。

2．喘证与哮病

喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚。哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，亦伴呼吸困难。正如《医学心悟》曰：“夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘”。喘未必兼哮，而哮必兼喘。

【各家论述】

1.喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《黄帝内经》。如《灵枢·五阅五使》篇说：“肺病者，喘息鼻张”。《灵枢·本脏》篇：“肺高则上气，肩息咳”。提出肺为主病之脏，并描述了喘证的症状表现。《素问·五邪》篇说：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”《素问·举痛论》又说：“劳则喘息汗出。”指出喘证病因既有外感，也有内伤，病机亦有虚实之别。此外，《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《素问·经脉别论》云：“有所坠恐，喘出于肝。”提示喘虽以肺为主，亦涉及它脏。

2.汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中所言“上气”即是指气喘、肩息、不能平卧的证候，亦包括“喉中水鸡声”的哮病和“咳而上气”的肺胀。

3.明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证。《景岳全书·喘促》：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出了喘证的辨证纲领。

4.清·叶天士《临证指南医案·喘》提出：“在肺为实，在肾为虚”。林佩琴《类证治裁·喘证》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”这些论点，对指导临床实践具有重要意义。

肺痈

肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。

【综述】

肺痈的临床特征为咳吐大量腥臭脓血浊痰。病因为风热犯肺，或痰热素盛，以致热伤肺气，蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐，成痈化脓。

病变部位主要在肺，属于实热证候。根据病理演变过程，可分初期、成痈期、溃脓期、恢复期。如邪恋正虚，则转成慢性。

治疗应以清热消痈，解毒排脓为主。针对不同病期，分别采取相应治法。未成脓前应予大剂清热消痈之品，以力求消散。已成脓者，按照“有脓必排”的原则，解毒排脓，尤以排脓为首要措施。脓毒消除后，再予补虚养肺。

肺痈总属实热证，初期消散银翘良

成痈如金苇茎汤，溃脓加味桔梗尝

恢复桔梗杏仁祛，沙参清肺重在养

【共4型，初期、成脓期、溃脓期、恢复期】

1．初期（风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃）→疏风散热，清肺化痰→银翘散加减

2．成痈期（热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈）→清肺解毒，化瘀消痈→千金苇茎汤合如金解毒散加减

3．溃脓期（热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄）→排脓解毒→加味桔梗汤加减

4．恢复期（邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚）→清养补肺→沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减

【各型症状】

1．初期

恶寒发热，咳嗽，咯白色黏痰，痰量日渐增多，胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。

2．成痈期

身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。

3．溃脓期

咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。

4．恢复期

身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓痰渐少，臭味亦淡，痰液转为清稀，精神渐振，食纳好转。或有胸胁隐痛，难以平卧，气短，自汗盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色无华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。

【辨证论治】

一、辨证要点

根据其临床表现，辨证总属实热之证。初起及成痈阶段，为热毒瘀结在肺，邪盛证实。溃脓期，大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，表现虚实夹杂之候。恢复期，则以阴伤气耗为主，兼有余毒不净。

二、治疗原则

治疗当以祛邪为原则，采用清热解毒、化瘀排脓的治法，脓未成应着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。按照有脓必排的要求，尤以排脓为首要措施。具体处理可根据病程，分阶段施治。初期风热侵犯肺卫，宜清肺散邪；成痈期热壅血瘀，宜清热解毒，化瘀消痈；溃脓期血败肉腐，宜排脓解毒；恢复期阴伤气耗，宜养阴益气；若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．临表表现

发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊痰，经旬日左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则为转成慢性。

2．验痰法

肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。如《医学入门·痈疽总论》说：“肺痈……咳唾脓血腥臭，置之水中即沉”。《医灯续焰·肺痈脉证》谓：“凡人觉胸中隐隐痛，咳嗽有臭痰，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。”

3．验口味

肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。《寿世保元·肺痈》曾说：“用黄豆一粒，予病人口嚼，不觉豆之气味，是肺痈也。”《张氏医通·肺痈》也说：“肺痈初起，疑似未真，以生大豆绞浆饮之，不觉腥味，便是真候。”

4．体征

可见舌下生细粒，《外科全生集·肺痈肺疽》曾载：“舌下生一粒如细豆者……且此一粒，患未成脓，定然色淡，患愈亦消，患笃其色紫黑。”迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。脓肿接近胸壁部位者，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿哕音。

二、病证鉴别

1．肺痈与痰热蕴肺证

肺系其他疾患表现痰热蕴肺，热伤血络证候时，亦可见发热、咳嗽、胸痛、咳痰带血等症状，但一般痰热证为气分邪热动血伤络，病情较轻；肺痈则为瘀热蕴结成痈酿脓溃破，病情较重。在病理表现上有血热与血瘀的区别，临床特征亦有不同，前者咳吐黄稠脓痰、量多，夹有血色；肺痈则咯吐大量腥臭脓血浊痰。

若痰热蕴肺迁延失治，邪热进一步瘀阻肺络，也可发展形成肺痈。

2．肺痈与风温

由于肺痈初期与风温极为类似，故应注意两者之间的区别。风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但肺痈之振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味是其特点，特别是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复升，咯吐浊痰，应进一步考虑肺痈之可能。

【各家论述】

1.肺痈病名首见于汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，该篇有“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”的记载，认为其发病原因是“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。未成脓时，治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤，已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤，并提出“始萌可救，脓成则死”的预后判断和强调早期治疗的重要性。

2.唐·孙思邈《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方

3.清·沈金鳌《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”为原则；清·喻昌《医门法律》倡议“以清肺热，救肺气”为要着。

4.明·陈实功《外科正宗》根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则，对后世分期论治影响较大。近代，大多按肺痈的病机演变分期论治，着重加强清热解毒消痈之力，提高了临床疗效。

肺痨

肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。病轻者，不一定诸症悉具，重者则每多兼见。

【综述】

肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。病由感染“痨虫”所致，病位主要在肺，并与脾、肾等脏有关。病理性质主在阴虚，进而可见阴虚火旺，或气阴两虚，甚则阴损及阳，在临床先后表现各个不同证候类型。治疗应以补虚培元和治痨杀虫为原则，调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。根据病理“主乎阴虚”的特点，应以滋阴为主法，火旺者兼以清火，如合并气虚、阳虚见证者，则当同时兼顾。

肺痨辨脏及病理，培元抗痨治法立

咳嗽咯血形羸弱，潮热盗汗特征齐

肺阴亏损苔薄白，边尖色红月华滋

虚火灼肺舌干红，百合固金秦鳖甲

气阴耗伤舌质淡，保真参苓白术益

补天大造阴阳虚，苔黄而剥舌隐紫

【共4型】

1．肺阴亏损证

（阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损）→滋阴润肺→月华丸加减

2．虚火灼肺证（肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢）→滋阴降火→百合固金汤合秦艽鳖甲散加减

3．气阴耗伤证（阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健）→益气养阴→保真汤或参苓白术散加减

4．阴阳虚损证（阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾俱损）→滋阴补阳→补天大造丸加减

【各型症状】

1．肺阴亏损证

干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带有血丝，色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗，皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食不香，苔薄白，边尖红，脉细数。

2．虚火灼肺证

呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠量多，时时咯血，血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日益消瘦，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。

3．气阴耗伤证

咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面色?白，颧红，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。

4．阴阳虚损证

咳逆喘息，少气，咳痰色白有沫，、或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭，苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。

【辨证论治】

一、辨证要点

对于本病的辨证，当辨病变脏器及病理性质。其病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏，肺损及脾，以气阴两伤为主；肺肾两伤，元阴受损，则表现阴虚火旺之象；甚则由气虚而致阳虚，表现阴阳两虚之候。同时注意四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其他兼症，辨其证候所属。

二、治疗原则

治疗当以补虚培元和抗痨杀虫为原则，根据体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。治疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺的兼以降火，如合并气虚、阳虚见证者，则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。《医学正传·劳极》提出“一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元”的两大治则。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．有与肺痨病人的长期密切接触史。

2．以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。

3．初期病人仅感疲劳乏力、干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。

二、病证鉴别

1．肺痨与虚劳

《内经》、《金匮要略》均将肺痨（痨瘵）归属于“虚劳”、“虚损”的范围，提示本病的发展每可导致患者身体日益消瘦，体虚不复，形成劳损。及至唐宋，因认识到本病具有传染性，乃进一步与虚劳明确区分开来，明清医籍有时将痨瘵附于虚劳之后论述，既认为两者有一定的联系，也说明又有不同之处。对比言之，肺痨具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律；虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称。肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痨的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。

2．肺痨与肺痿肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。正如《笔花医镜·虚劳》所说：“肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。”《外台秘要·传尸方》即曾指出：“传尸之疾……气急咳者名曰肺痿疾。”提示肺痨后期可以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果、轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候。在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。

【各家论述】

1.早在《内经》，对本病的临床特点即有较具体的记载，认为本病属于“虚劳”范围的慢性虚损性疾病，如《素问·玉机真脏论》说：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，……肩髓内消。”《灵枢·玉版》篇云：“咳，脱形，身热，脉小以疾”，均生动地描述了肺痨的主症及其慢性消耗表现。

2.华佗《中藏经·传尸》已认识到本病具有传染的特点，认为“人之血气衰弱，脏腑虚赢，……或因酒食而迂，或问病吊丧而得……中此病死之气，染而为疾。”唐·王焘《外台秘要·传尸》则进一步说明了本病的危害：“传尸之候……莫问老少男女，皆有斯疾……不解疗者，乃至灭门。”

3.到唐宋晚清时期，明确了本病的病位、病机和治则。唐·孙思邈《千金要方》把“尸注”列入肺脏病篇，明确病位主要在肺。

4.宋·许叔微《普济本事方·诸虫飞尸鬼注》提出本病是由“肺虫”引起，说：“肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶。”

5.元·朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”之说，确立了滋阴降火的治疗大法。葛可久《十药神书》收载十方，为治疗肺痨我国现存的第一部专著。明·虞抟《医学正传·劳极》则提出“杀虫”和“补虚”的两大治疗原则。

肺胀

肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出，现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。

【综述】

肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成。临床以喘咳上气，胸闷胀满，心慌等为主症。病久可见面唇紫绀，身肿，甚或昏迷、抽搐以至喘脱等危重证候。根据其症状表现肺胀与咳喘、痰饮、心悸、水肿、喘厥等证有关。病因以久病肺虚为主，由于反复感邪，而使病情进行性加重。病位在肺，继则影响脾、肾，后期及心。病理性质多由气虚、气阴两虚发展为阳虚，在病程中且可形成痰、饮、瘀等病理产物，标本虚实常相兼夹或互为影响，最后因邪盛正虚，而致发生气不摄血，痰蒙神窍，或喘脱等严重变端。

治疗当根据感邪时偏于邪实，平时偏于正虚的不同，有侧重地分别选用扶正与祛邪的不同治法。

肺胀脾肾心可殃，标本虚实五型详

痰浊壅肺脉小滑，三子养亲苏子降

痰热郁肺数滑数，越婢夏或桑白汤

痰蒙神窍涤痰汤，阳虚水泛真五苓

肺肾气虚息难续，平喘固本补肺汤

越婢夏：越婢加半夏汤

桑白汤：桑白皮汤

真五苓：真武汤合五苓散

【共5型】

1．痰浊壅肺证（肺虚脾弱，痰浊内蕴，肺失宣降）→化痰降气，健脾益肺→苏子降气汤合三子养亲汤加减

2．痰热郁肺证（痰热壅肺，清肃失司，肺气上逆）→清肺化痰，降逆平喘→越婢加半夏汤或桑白皮汤加减

3．痰蒙神窍证（痰蒙神窍，引动肝风）→涤痰，开窍，息风→涤痰汤加减

4．阳虚水泛证（心肾阳虚，水饮内停）→温肾健脾，化饮利水→真武汤合五苓散加减

5．肺肾气虚证（肺肾两虚，气失摄纳）→补肺纳肾，降气平喘→平喘固本汤合补肺汤加减

【各型症状】

1．痰浊壅肺证

胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。

2．痰热郁肺证

咳逆，喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，黏稠难咯，或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。

3．痰蒙神窍证

神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，咳痰不爽，苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。

4．阳虚水泛证

心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。

5．肺肾气虚证

呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。

【辨证论治】

一、辨证要点

辨证总属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，因此应分清其标本虚实的主次。一般感邪时偏于邪实，平时偏于本虚。偏实者须分清痰浊、水饮、血瘀的偏盛。早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。偏虚者当区别气（阳）虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。早期以气虚为主，或为气阴两虚，病在肺、脾、肾；后期气虚及阳，甚则可见阴阳两虚，病变以肺、肾、心为主。二、治疗原则

治疗应抓住治标、治本两个方面，祛邪与扶正共施，依其标本缓急，有所侧重。标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺，降气化痰，温阳利水，甚或开窍、息风、止血等法。本虚者，当以补养心肺、益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳两顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．有慢性肺系疾患病史多年，反复发作，时轻时重，经久难愈。多见于老年人。

2．临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻扇气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安，日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱。

3．常因外感而诱发。其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。

二、病证鉴别

肺胀与哮病、喘证：肺胀与哮病、喘证均以咳而上气、喘满为主症，有其类似之处。区别言之，肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有心悸，唇甲紫绀，胸腹胀满，肢体浮肿等症状；哮是呈反复发作性的一个病种，以喉中哮鸣有声为特征；喘是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气促困难为主要表现。从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。此外，肺胀因外感诱发，病情加剧时，还可表现为痰饮病中的“支饮”证。凡此俱当联系互参，掌握其异同。

【各家论述】

1.早在《内经》就有关于肺胀病名的记载，指出病因病机及证候表现，如《灵枢·胀论》篇说：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢·经脉》篇又说：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”

2.汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇指出：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”，书中所载治疗肺胀之越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方至今仍被临床所沿用。此外在《痰饮咳嗽病脉证并治》篇中所述之支饮，症见“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”，当亦属于肺胀范畴。

3.隋·巢元方《诸病源候论·咳逆短气候》认为，肺胀的发病机理是由于“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆，短乏气也。”后世医籍多将本病附载于肺痿、肺痈之后，有时亦散见于痰饮、喘促、咳嗽等门，在认识上不断有所充实发展。如元·朱丹溪提出肺胀的发生与痰瘀互结，阻碍肺气有关。清·张璐《张氏医通》认为肺胀以“实证居多”，李用粹《证治汇补·咳嗽》提出对肺胀的辨证施治当分虚实两端，“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”对肺胀的临床辨治有一定的参考价值。

肺痿

病症肺痿，是指肺叶痿弱不用，临床以咳吐浊唾涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾患。

【综述】

肺痿是指肺叶痿弱不用的病证，为肺脏的慢性虚损性疾患，临床以咳吐浊唾涎沫为主症。本病为多种慢性肺系疾病后期发展而成。发病机理主要为热在上焦，肺燥津伤；或肺气虚冷，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶枯萎。其病位在肺，但与脾、胃、肾等脏密切相关。辨证有肺脏虚热和肺气虚冷两大类，以虚热证较为多见。治疗总以补肺生津为原则。虚热证，润肺生津，清金降火；虚寒证，温肺益气。但虚热久延伤气，亦可转为虚寒证，治疗上也要法随证转。

肺痿咳吐浊唾涎，虚热虚寒两型然

清燥救肺合麦冬，甘草干姜生姜草

甘草干姜生姜草：甘草干姜汤或生姜甘草汤

【共2型】

1．虚热证（肺阴亏耗，虚火内炽，灼津为痰）→滋阴清热，润肺生津→麦门冬汤合清燥救肺汤加减

2．虚寒证（肺气虚寒，气不化津，津反为涎）→温肺益气→甘草干姜汤或生姜甘草汤加减

【各型症状】

1．虚热证

咳吐浊唾涎沫，其质较黏稠，或咳痰带血，咳声不扬，甚则音嗄，气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，形体消瘦，皮毛干枯，舌红而干，脉虚数。

2．虚寒证

咯吐涎沫，其质清稀量多，不渴，短气不足以息，头眩，神疲乏力，食少，形寒，小便数，或遗尿，舌质淡，脉虚弱。

【辨证论治】

一、辨证要点

应辨虚热、虚寒。虚热证易火逆上气，常伴咳逆喘息；虚寒证常见上不制下，小便频数或遗尿。

二、治疗原则

治疗总以补肺生津为原则。虚热证，治当生津清热，以润其枯；虚寒证，治当温肺益气而摄涎沫。临床以虚热证为多见，但久延伤气，亦可转为虚寒证。治疗应时刻注意保护津液，重视调理脾肾。脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生金；肾为气之根，司摄纳，温肾可以助肺纳气，补上制下。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．临床以咳吐浊唾涎沫为主症。唾呈细沫稠黏，或白如雪，或带白丝，咳嗽，或不咳，气短，动则气喘。

2．常伴有面色?白或青苍，形体瘦削，神疲，头晕，或时有寒热等全身症状。

3．有多种慢性肺系疾病史，久病体虚。

二、病证鉴别

肺痿为多种慢性肺系疾病转化而来，既应注意肺痿与其他肺系疾病的鉴别，又要了解其相互联系。

1．肺瘘与肺痈

肺痿以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痈以咳则胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主症。虽然多为肺中有热，但肺痈属实，肺痿属虚；肺痈失治久延，可以转为肺痿。

2．肺痿与肺痨

肺痨主症为咳嗽、咳血、潮热、盗汗等，与肺痿有别。肺痨后期可以转为肺痿重症。

【各家论述】

《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说：“痿者萎也，如草木之萎而不荣。”

肺痿病名，最早见于张仲景的《金匮要略》。该书将肺痿列为专篇，对肺痿的主症特征、病因、病机、辨证均做了较为系统的介绍。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病”。唐·孙思邈《千金要方·肺痿门》将肺痿分为热在上焦及肺中虚冷二类，认为“肺痿虽有寒热之分，从无实热之例。”提出虚寒肺痿可用生姜甘草汤、甘草汤，虚热肺痿可用炙甘草汤、麦门冬汤等。历代医家均认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归，肺痈、肺痨、久嗽、喘哮等伤肺，均有转化成为肺痿的可能，故常与相关疾病合并叙述。唐·王焘《外台秘要·咳嗽门》引许仁则论云：“肺气嗽经久将成肺痿，其状不限四时冷热，昼夜嗽常不断，唾白如雪，细沫稠黏，喘息气上，乍寒乍热，发作有时，唇、口、喉、舌干焦，亦有时唾血者，渐觉瘦悴，小便赤，颜色青白，毛耸，此亦成蒸。”说明久嗽劳嗽，劳热熏肺，肺阴大伤，进一步发展则成肺痿。明·王肯堂《证治准绳·诸气门》说：“久嗽咳血成肺痿”。陈实功《外科正宗·肺痈论》中说：“久嗽劳伤，咳吐痰血，寒热往来，形体消削，咯吐瘀脓，声哑咽痛，其候传为肺痿。”指出肺痈溃后，热毒不净，伤阴耗气，可以转为肺痿。清·张璐《张氏医通·肺痿》将其治疗要点概括为“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气……散火热”七个方面，旨在“以通肺之小管”，“以复肺之清肃。”理义精深，非常切合实用。沈金鳌《杂病源流犀烛·肺病源流》进一步对肺痿的用药忌宜等作了补充：“其症之发，必寒热往来，自汗，气急，烦闷多唾，或带红线脓血，宜急治之，切忌升散辛燥温热。大约此症总以养肺、养气、养血、清金、降火为主。”

心系病症

心悸

心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作

性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。

病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。

心悸，病位在心而旁及四脏，轻者为惊悸，重者为怔忡。临证常于虚实处辨为七型，虚者不外乎气血阴阳，实者不外乎痰饮、瘀血与火邪，然虚实错杂自是常见，主次缓急自当兼顾，安神宁心之品自应常有。心血亏虚、心虚胆怯用程氏安神定志丸；心血不足仍是归脾；肝肾阴虚、水不济火，阴虚火旺者，天王补心丹合朱砂安神丸；阴虚者多兼火象、心阳不振常有寒形，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱或沉细无力，可用仲景桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤以温补心阳；郁阻心脉，心痛如刺，舌质紫暗或有瘀斑，桃红四物汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤；痰火扰心心悸时时而发，受惊易作，舌红，苔黄腻，脉弦滑，黄连温胆汤加减以清热化痰；水饮凌心者多脾肾阳虚，舌淡苔白滑，苓桂术甘汤以通阳利水。

【综述】

心悸多因体虚劳倦（久病失养或劳伤过度），情志内伤，外邪侵袭等，导致心神失宁而发病。其病位在心，根据病证的临床表现，应分辨病变有无涉及肝、脾、肺、肾，是病及一脏，抑或病及多脏。心悸病机有虚实之分，虚为气、血、阴、阳亏损，心神失养；实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮扰动心神。两者常相互夹杂。虚证之中，常兼痰浊、水饮或血瘀为患；实证之中，则多有脏腑虚弱的表现。治疗上，其虚证者，或补气血之不足，或调阴阳之盛衰，以求气血调和，阴平阳秘，心神得养；其实证者，或行气祛瘀，或清心泻火，或化痰逐饮，使邪去正安，心神得宁。因心中动悸不安为本病的主要临床特点，故可配合安神之品。因虚者，常配以养血安神之品；因实者，则多配用重镇安神药物。

心悸虚实分七型，重为怔忡惊悸轻

阴虚火旺火失济，天王补心朱砂宁

心虚胆怯血不足，安神定志归脾营

桂草龙牡合参附，心阳不振寒形伏

桂草龙牡桃红煎，瘀阻心脉瘀可除

痰火扰心黄连温，水饮凌心苓桂术

【共7型，虚证4型，实证3型】

1．心虚胆怯证（气血亏损，心虚胆怯，心神失养）→镇惊定志，养心安神→安神定志丸加减

2．心血不足证（心血亏耗，心失所养，心神不宁）→补血养心，益气安神→归脾汤加减

3．阴虚火旺证（肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神）→滋阴清火，养心安神→天王补心丹合朱砂安神丸加减

4．心阳不振证（心阳虚衰，无以温养心神）→温补心阳，安神定悸→桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减

5．水饮凌心证（脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神）→振奋心阳，化气行水，宁心安神→苓桂术甘汤加减

6．瘀阻心脉证（血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养）→活血化瘀，理气通络→桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤

7．痰火扰心证（痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安）→清热化痰，宁心安神→黄连温胆汤加减

【各型症状】

1．心虚胆怯证

心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。

2．心血不足证

心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。

3．阴虚火旺证

心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。

4．心阳不振证

心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。

证机概要：心阳虚衰，无以温养心神。

5．水饮凌心证

心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。

6．瘀阻心脉证

心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。

证机概要：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。

7．痰火扰心证

心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

【辨证论治】

一、辨证要点心悸者首应分辨虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。

心悸的病位在心，心脏病变可以导致其他脏腑功能失调或亏损，其他脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。故临床亦应分清心脏与它脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。

二、治疗原则

心悸应分虚实论治。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。同时，由于心悸均有心神不宁的病理特点，故应酌情配合安神宁心或镇心之法。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．自觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主；可见数、促、结、代、涩、缓、沉、迟等脉象。

2．伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。

3．常由情志刺激如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。

二、病证鉴别

1．惊悸与怔忡

心悸可分为惊悸与怔忡。大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实。病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。

2．心悸与奔豚

奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。《难经·五十六难》云：“发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”，称之为肾积。故本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。

【各家论述】

1.《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。

2.心悸的病名，首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等，并记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。

胸痹

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

胸痹之名出自仲景，阳微阴弦试探病机。病位在心仍及四脏，病机为心脉痹阻，常本虚标实，多虚实夹杂。从标本缓急处分血瘀、气滞、寒凝、痰浊、气阴两虚、心肾阴虚与心肾阳虚七型；从病情轻重处又分发作、缓解两期。心血瘀阻者胸痛如刺如绞、痛处固定、常于夜间发生，舌质紫暗而有瘀斑，脉多弦涩，用血府逐瘀汤加减；气滞心胸者隐痛阵发而善太息，常由情绪诱发，又兼有脘胀、嗳气，处以疏肝理气、活血通络之柴胡舒肝散；痰浊闭阻，胸闷重而心痛微，形体多肥胖，肢体多沉重，阴雨天易发生，苔白腻或白滑，方用瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤；寒凝心脉遇冷发，身兼寒形，宜枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤；气阴两虚，心胸隐痛时作时休，乏力色白又易汗，以生脉散合人参养荣汤；心肾阴虚用天王补心丹合炙甘草汤，心悸盗汗、头晕耳鸣、腰膝酸软、口干便秘、舌红少津，得阴而荣；心肾阳虚用参附汤合右归饮，心悸而痛、面色恍白、四肢欠温或肿胀、神倦怯寒而自汗、舌体淡胖，得阳而温。

【综述】

病机为阳微阴弦

胸痹的临床特征为当胸闷痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息，不得安卧。其病因与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等有关。其病位在心，但与肺、肝、脾、肾有关。其病机总属于本虚标实，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主，本虚为阴阳气血的亏虚，标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞交互为患。辨证当分清标本虚实。本着补其不足，泻其有余的原则，实证宜用活血化瘀，辛温散寒，泄浊豁痰，宣通心阳等法；虚证宜以补养扶正为主，用益气通脉，滋阴益肾，益气温阳等法。但临证所见，多虚实夹杂，故必须严密观察病情，灵活掌握，辨证论治，按虚实主次缓急而兼顾同治，并配合运用有效的中成药，可取得较好的效果。

胸痹标本虚实先，病情轻重看时间

气阴心肾阴阳虚，气血痰寒非等闲

气阴两虚痛时休，生脉人参养荣安

心肾阴虚虚火炎，天王补心炙草淹

心肾阳虚虚寒泛，右归饮合参附掩

柴胡疏肝血府逐，瓜半涤痰浊闭阻

寒凝心脉寒加重，枳薤桂归四逆足

【共7型，实证4型，虚证3型】

1．心血瘀阻证（血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅）→活血化瘀，通脉止痛→血府逐瘀汤加减

2．气滞心胸证（肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和）→疏肝理气，活血通络→柴胡疏肝散加减

3．痰浊闭阻证（痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞）→通阳泄浊，豁痰宣痹→栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减

4．寒凝心脉证（素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振）→辛温散寒，宣通心阳→枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减

5．气阴两虚证（心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞）→益气养阴，活血通脉→生脉散合人参养荣汤加减

6．心肾阴虚证（水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅）→滋阴清火，养心和络→天王补心丹合炙甘草汤加减

7．心肾阳虚证（阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞）→温补阳气，振奋心阳→参附汤合右归饮加减

【各型症状】

1．心血瘀阻证

心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

2．气滞心胸证

心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘宇胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。

3．痰浊闭阻证

胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦

怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。

4．寒凝心脉证

卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。

5．气阴两虚证

心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色?白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。

6．心肾阴虚证

心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。

7．心肾阳虚证

心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色?白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨标本虚实

胸痹总属本虚标实之证，辨证首先辨别虚实，分清标本。标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。标实者：闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数者，多属痰浊；胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细，为寒凝心脉所致；刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩，由心脉瘀滞所致。本虚者：心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌，气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者，多属心气不足；若绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细，则为心阳不振；隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数，则属气阴两虚表现。

2．辨病情轻重

疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者多轻；持续时间长，反复发作者多重；若持续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺症；服药后难以缓解者常为危候。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性，一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。

2．常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生猝死。

3．多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食或气候变化而诱发，亦有无明显诱因或安静时发病者。

二、病证鉴别

1．胸痹与悬饮

悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。

2．胸痹与胃脘痛

心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、暖气、呃逆等胃部症状。3．胸痹与真心痛

真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微或结代等的危重急症。

【各家论述】

1.胸痹的临床表现最早见于《内经》

2.《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称，把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。

3.《玉机微义·心痛》对心痛与胃脘痛进行了明确的鉴别。

不寐

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者人睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。

【综述】

不寐多为情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚等因素引起脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病。

病机为阳盛阴衰，阴阳失交。病位主要在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾，病性有虚有实，且虚多实少。实证多因肝郁化火，痰热内扰，引起心神不安所致，治当清肝泻火，清化痰热，佐以宁心安神；虚证多由心脾两虚，阴虚火旺，心肾不交，心胆气虚，引起心神失宁所致，治当补益心脾，滋阴清热，交通心肾，益气镇惊，佐以养心安神。

不寐虚实五型分，心脾两虚归脾审

心肾不交虚火盛，六味地黄交泰沉

心胆气虚容易惊，安神定志酸枣仁

肝火扰心龙胆泻，痰火扰心黄连温

【共5型、实证2型、虚证3型】

1．肝火扰心证（肝郁化火，上扰心神）→疏肝泻火，镇心安神→龙胆泻肝汤加减

2．痰热扰心证（湿食生痰，郁痰生热，扰动心神）→清化痰热，和中安神→黄连温胆汤加减

3．心脾两虚证（脾虚血亏，心神失养，神不安舍）→补益心脾，养血安神→归脾汤加减

4．心肾不交证（肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾）→滋阴降火，交通心肾→六味地黄丸合交泰丸加减

5．心胆气虚证（心胆虚怯，心神失养，神魂不安）→益气镇惊，安神定志→安神定志丸合酸枣仁汤加减

【各型症状】

1．肝火扰心证

不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。

2．痰热扰心证

心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶暖气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

证机概要：湿食生痰，郁痰生热，扰动心神。

3．心脾两虚证

不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。

4．心肾不交证

心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。

5．心胆气虚证

虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。

【辨证论治】

一、辨证要点

本病辨证首分虚实。虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。实证为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。次辨病位，病位主要在心。由于心神的失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝、胆、脾、胃、肾相关。如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰；脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛；心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交；面色少华，肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运，心神失养；心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚等。

二、治疗原则

治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中；虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。在此基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。

2．常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。

3．本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。

二、病证鉴别

不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别。不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。至于老年人少寐早醒，亦多属生理状态。若因其他疾病痛苦引起失眠者，则应以祛除有关病因为主。

【各家论述】

1.不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”。认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能人阴所得。《素问·逆调论》记载有“胃不和则卧不安”。

2.《伤寒论》及《金匮要略》中将其病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”

3.《景岳全书·不寐》中将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型。

癫狂

癫狂为临床常见的精神失常疾病。癫病以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征。狂病以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征。均以青壮年罹患者多。因二者在临床症状上不能截然分开，又能相互转化，故以癫狂并称。

【综述】

癫狂是一种精神失常疾病，系由七情内伤，饮食失节，禀赋不足，致痰气郁结，或痰火暴亢，使脏气不平，阴阳失调，闭塞心窍，神机逆乱。其病位在心，与肝、胆、脾、胃关系密切。癫证以精神抑郁，表情淡漠，喃喃自语，语无伦次，静而多喜少动为特征，治以理气解郁，畅达气机为其大法；狂证以精神亢奋，狂躁不安，骂詈毁物，动而多怒少静为其特征，降（泄）火豁痰以治其标。同时，移情易性不但是防病治病的需要，也是防止病情反复或发生意外的措施。

癫证与狂在心肝，涉及脾胃久延肾

痰气郁结神抑郁，顺气导痰逍遥散

心脾两虚神恍惚，越鞠丸合养心含

痰火扰神铁落饮，痰热瘀结癫梦醒

火胜阴伤脉细数，琥珀养心二阴煎

【共5型，癫证2型，狂证3型】

癫证

1．痰气郁结证（肝气郁滞，脾失健运，痰郁气结，蒙蔽神窍）→理气解郁，化痰醒神→逍遥散合顺气导痰汤加减

2．心脾两虚证（癫证日久，脾失健运，生化乏源，气血俱衰，心神失养）→健脾益气，养心安神→养心汤合越鞠丸加减

狂证

1．痰火扰神证（五志化火，痰随火升，痰热上扰清窍，神明昏乱）→清心泻火，涤痰醒神→生铁落饮加减

2．痰热瘀结证（气郁痰结，血气凝滞，瘀热互结，神窍被塞）→豁痰化瘀，调畅气血→癫狂梦醒汤加减

3．火盛阴伤证（心肝郁火，或阳明腑热久羁，耗津伤液，心肾失调，阴虚火旺，神明受扰）→育阴潜阳，交通心肾→二阴煎合琥珀养心丹加减

【各型症状】

癫证

1．痰气郁结证

精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，时时太息，言语无序，或喃喃自语，多疑多虑，喜怒无常，秽洁不分，不思饮食，舌红苔腻而白，脉弦滑。

2．心脾两虚证

神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，肢体困乏，饮食锐减，言语无序，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。

狂证

1．痰火扰神证

起病先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突发狂乱无知，骂詈号叫，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力愈常，不食不眠，舌质红绛，苔多黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数。

2．痰热瘀结证

癫狂日久不愈，面色晦滞而秽，情绪躁扰不安，多言不序，恼怒不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦，舌质紫暗，有瘀斑，少苔或薄黄苔干，脉弦细或细涩。

3．火盛阴伤证

癫狂久延，时作时止，势已较缓，妄言妄为，呼之已能自制，但有疲惫之象，寝不安寐，烦惋焦躁，形瘦，面红而秽，口干便难，舌尖红无苔，有剥裂，脉细数。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．区分癫证与狂证之不同

癫证初期以情感障碍为主，表现情感淡漠，生活懒散，少与人交往，喜静恶动。若病情进一步发展，可出现思维障碍，情绪低下，沉默寡言，学习成绩下降，直至丧失生活和工作能力。进一步发展，病情更甚者，可出现淡漠不知，喃喃自语，终日闭户，不知饥饱。狂证初期以情绪高涨为主，多见兴奋话多，夜不寐，好外走，喜冷饮，喜动恶静。病情进一步发展，渐至频繁外走，气力倍增，刚暴易怒，登高而歌，自高贤，自尊贵，部分患者亦可出现呼号骂詈，不避水火，不避亲疏的严重症状。癫狂至晚期，正气大亏，邪气犹存，临床极为难治。

2．辨病性虚实

初病属实，久病则多虚实夹杂。癫为气郁、痰阻、血瘀，久延则脾气心血亏耗。狂为火郁、痰壅、热瘀，久延心肾阴伤，水不济火，而致阴虚火旺。

二、治疗原则

本病初期多以邪实为主，治当理气解郁，畅达神机，降（泄）火豁痰，化瘀通窍；后期以正虚为主，治当补益心脾，滋阴养血，调整阴阳。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．神情抑郁，表情淡漠，静而少动，沉默痴呆，或喃喃自语，语无伦次；或突然狂奔，喧扰不宁，呼号打骂，不避亲疏。

2．有癫狂的家族史，或脑外伤史。多发于青壮年女性，素日性格内向，近期情志不遂，或突遭变故，惊恐而心绪不宁。

3．排除药物、中毒、热病原因所致。

二、病证鉴别

1．癫证与郁病

两者均与五志过极，七情内伤有关，临床表现有相似之处。然郁病以心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有异物等自我感觉异常为主，或悲伤欲哭，数欠伸，像如神灵所作，神志清楚，有自制能力，不会自伤或伤及他人。癫证亦见喜怒无常，多语或不语等症，但一般已失去自我控制力，神明逆乱，神志不清。

2．癫证与痴呆

癫证与痴呆症状表现亦有相似之处，然痴呆以智能低下为突出表现，以神志呆滞，愚笨迟钝为主要证候特征，其部分症状可自制，其基本病机是髓减脑衰，神机失调，或痰浊瘀血，阻痹脑脉。

【各家论述】

1.癫狂病名出自《内经》，在病因病机方面，《素问·至真要大论》说：“诸躁狂越，皆属于火”，指出了火邪扰心可致发病。

2.《难经·二十难》提出了“重阴者癫”、“重阳者狂”，使癫病与狂病相鉴别。

痫病

痫病是一种反复发作性神志异常的病证，亦各“癫病”，俗称“羊痫风”。临床以突然意识丧失，甚则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为特征。发作前可伴眩晕、胸闷等先兆，发作后常有疲倦乏力等症状。

【综述】

痫病是一种短暂性反复发作性神志异常疾病，多因骤受惊恐，先天禀赋不足，脑部外伤及感受外邪，饮食所伤等，致使脏腑功能失调，风痰闭阻，痰火内盛，心脾两亏，心肾亏虚，造成清窍被蒙，神机受累，元神失控而引发痫病。与心、肝、脾、肾相关，主要责之于心肝。治疗时当急则开窍醒神以治其标，控制其发作；缓则祛邪补虚以治其本。多以调气豁痰、平肝息风、清泻肝火、补益心脾、滋养肝肾、通络镇惊、宁心安神等法治之。突然发作以针刺及外治法开窍醒神以促苏醒，再投以煎剂。平日当根据疾病症状辨证论治，调其脏腑气血阴阳。加强生活的调理及发作的护理，以免发生意外，至关重要。

痫辨风痰热瘀性，持续间隔辨重轻

风痰闭阻定痫丸，痰火龙胆涤痰清

瘀阻脑络通窍活，心脾两虚心肾亏

六君归脾补与宁，天王左归丸可行

痫辨风痰热瘀性，持续间隔辨重轻：先根据症状辨别癎的病性，再根据病发持续时间的长久和发作间隔的短久辨轻重。

痰火龙胆涤痰：痰火扰神用龙胆泻肝汤合涤痰汤

【共5型】

1．风痰闭阻证（痰浊素盛，肝阳化风，痰随风动，风痰闭阻，上干清窍）→涤痰息风，开窍定痫→定痫丸加减

2．痰火扰神证（痰浊蕴结，气郁化火，痰火内盛，上扰脑神）→清热泻火，化痰开窍→龙胆泻肝汤合涤痰汤加减

3．瘀阻脑络证（瘀血阻窍，脑络闭塞，脑神失养而风动）→活血化瘀，息风通络→通窍活血汤加减

4．心脾两虚证（痫发日久，耗伤气血，心脾两伤，心神失养）→补益气血，健脾宁心→六君子汤合归脾汤加减

5．心肾亏虚证（痫病日久，心肾精血亏虚，髓海不足，脑失所养）→补益心肾，潜阳安神→左归丸合天王补心丹加减

【各型症状】

1．风痰闭阻证

发病前常有眩晕，头昏，胸闷，乏力，痰多，心情不悦。发作呈多样性，或见突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎，或伴尖叫与二便失禁，或短暂神志不清，双目发呆，茫然所失，谈话中断，持物落地，或精神恍惚而无抽搐，舌质红，苔白腻，脉多弦滑有力。

2．痰火扰神证

发作时昏仆抽搐，吐涎，或有吼叫，平时急躁易怒，心烦失眠，咳痰不爽，口苦咽干，便秘溲黄，病发后，症情加重，彻夜难眠，目赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。

3．瘀阻脑络证

平素头晕头痛，痛有定处，常伴单侧肢体抽搐，或一侧面部抽动，颜面口唇青紫，舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白，脉涩或弦。多继发于颅脑外伤、产伤、颅内感染性疾患后，或先天脑发育不全。

4．心脾两虚证

反复发痫，神疲乏力，心悸气短，失眠多梦，面色苍白，体瘦纳呆，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉沉细而弱。

5．心肾亏虚证

痫病频发，神思恍惚，心悸，健忘失眠，头晕目眩，两目干涩，面色晦暗，耳轮焦枯不泽，腰膝酸软，大便干燥，舌质淡红，脉沉细而数。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．确定病性

来势急骤，神昏猝倒，不省人事，口噤牙紧，颈项强直，四肢抽搐者，病性属风；发作时口吐涎沫，气粗痰鸣，呆木无知，发作后或有情志错乱，幻听，错觉，或有梦游者，病情属痰；有猝倒啼叫，面赤身热，口流血沫，平素或发作后有大便秘结，口臭苔黄者，病性属热；发作时面色潮红、紫红，继则青紫，口唇紫绀，或有颅脑外伤、产伤等病史者，病性属瘀。2．辨病情轻重

判断本病之轻重要注意两个方面，一是病发持续时间之长短，一般持续时间长则病重，短则病轻；二是发作间隔时间之久暂，即间隔时间短暂则病重，间隔时间长久则病轻。其临床表现的轻重与痰浊之浅深和正气之盛衰密切相关。

二、治疗原则

宜分标本虚实。频繁发作，以治标为主，着重清泻肝火，豁痰息风，开窍定痫；平时则补虚以治其本，宜益气养血，健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．典型发作时突然昏倒，不省人事，两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫，或有异常叫声等，或仅有突然呆木，两眼瞪视，呼之不应，或头部下垂，肢软无力，面色苍白等。局限性发作可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或凝视，或语言障碍，或无意识动作等。多数在数秒至数分钟即止。发作突然，醒后如常人，醒后对发作时情况不知，反复发作。

2．发作前可有眩晕、胸闷等先兆症状。

3．任何年龄、性别均可发病，但多在儿童期、青春期或青年期发病，可有家族史，每因惊恐、劳累、情志过极等诱发。

二、病证鉴别

1．痫病与中风

典型发作痫病与中风病均有突然仆倒，昏不知人等，但痫病有反复发作史，发时口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声，可自行苏醒，无半身不遂、口舌歪斜等症，而中风病则仆地无声，昏迷持续时间长，醒后常有半身不遂等后遗症。

2．痫病与厥证

厥证除见突然仆倒，昏不知入主症外，还有面色苍白，四肢厥冷，或见口噤，握拳，手指拘急，而无口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐和病作怪叫之见症，临床上不难区别。

3．痫病与痉证

两者都具有四肢抽搐等症状，但痫病仅见于发作之时，兼有口吐涎沫，病作怪叫，醒后如常人。而痉证多见持续发作，伴有角弓反张，身体强直，经治疗恢复后，或仍有原发疾病的存在。

【各家论述】

1.痫病首见于《内经》，《素问·奇病论》曰：“人生而有病癫疾者……病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也”。不仅提出“胎病”、“癫疾”的病名，并指出发病与先天因素有关。

2.巢氏论述了不同病因所引起的痫病，并将其分为风痫、惊痫、食痫、痰痫等

痴呆

痴呆是由髓减脑消，神机失用所导致的一种神志异常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下， 善忘等为主要临床表现。其轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘；重则表现为终日不语或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，行为失常，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。

【综述】痴呆属临床常见病。其病因以情志所伤、年迈体虚为主。病位在脑，与心、肝、脾、肾相关，基本病机为髓减脑消，神机失用。病性则以虚为本，以实为标，临床多见虚实夹杂证。因而痴呆的治疗首当分清虚实。实证以痰浊蒙窍及瘀血内阻为多，治疗当化痰开窍，活血祛瘀；而痰瘀内结日久，生热化火者，又当清热泻火。虚证以精、气、血、阴、阳亏虚为多，当根据不同病情分别采用补肾填精、滋阴温阳、补益气血等法。由于肾与髓密切相关，因而补肾是治疗虚证痴呆不可忽视的一面。至于虚实夹杂证，当分清主次，或先祛邪，后扶正，或标本同治，虚实兼顾。另外，在用药治疗的同时，又当重视精神调摄与智能训练。

痴呆还少脾肾虚，髓海不足用七福

痰浊蒙窍涤痰祛，通窍治疗瘀血阻

还少丹

【共4型】

1．髓海不足证（肾精亏虚，髓海失养）→补肾益髓，填精养神→七福饮加减

2．脾肾两虚证（气血亏虚，肾精不足，髓海失养）→补肾健脾，益气生精→还少丹加减

3．痰浊蒙窍证（痰浊上蒙，清窍被阻）→豁痰开窍，健脾化浊→涤痰汤加减

4．瘀血内阻证（瘀血阻滞，脑脉痹阻）→活血化瘀，开窍醒脑→通窍活血汤加减

【各型症状】

1．髓海不足证

智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退，神情呆钝，词不达意，头晕耳鸣，懈惰思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，步履艰难，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。

2．脾肾两虚证

表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意，伴腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻，舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。

3．痰浊蒙窍证

表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡，伴不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑。

4．瘀血内阻证

表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗，舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。

【辨证论治】

一、辨证要点

本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见。无论为虚为实，都能导致髓减脑消，脏腑功能失调，因而辨证时需分清虚实。

痴呆属虚者，临床主要以神气不足，面色失荣，形体消瘦，言行迟弱为特征，可分为髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚等证。痴呆属实者，除见智能减退、表情反应呆钝外，临床还可见因浊实之邪蒙神扰窍而引起情志、性格方面或亢奋或抑制的明显改变，以及痰浊、瘀血、风火等诸实邪引起的相应证候。老年痴呆虚实夹杂者多见，或以正虚为主，兼有实邪，或以邪实为主，兼有正虚。

二、治疗原则

治疗当以开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火治其标，补虚扶正、充髓养脑治其本。为加强滋补作用，常加血肉有情之品。治疗时宜在扶正补虚、填补肾精的同时，注意培补后天脾胃，以冀脑髓得充，化源得滋。同时，须注意补虚切忌滋腻太过，以免滋腻损伤脾胃，酿生痰浊。另外，在药物治疗的同时，移情易性，智力和功能训练与锻炼亦不可轻视。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．以记忆力减退，记忆近事及远事的能力减弱，判定认知人物、物品、时间、地点能力减退，计算力与识别空间位置结构的能力减退，理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍等为主症。伴性情孤僻，表情淡漠，语言重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由地欣快，易于激动或暴怒。其抽象思维能力下降，不能解释或区别词语的相同点和不同点，道德伦理缺乏，不知羞耻，性格特征改变。

2．起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。但也有少数病例发病较急。患者可有中风、头晕、外伤等病史。

二、病证鉴别

1．痴呆与郁证

痴呆的神志异常需与郁证中的脏躁相鉴别。脏躁多发于青中年女性，多在精神因素的刺激下呈间歇性发作，不发作时可如常人，且无智能、人格、情感方面的变化。而痴呆多见于老年人，男女发病无明显差别，且病程迁延，其心神失常症状不能自行缓解，并伴有明显的记忆力、计算力减退甚至人格情感的变化。

2．痴呆与癫证

癫证属于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征，以成年人多见。而痴呆则属智能活动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病，以老年人多见。另一方面，痴呆的部分症状可自制，治疗后有不同程度的恢复。但须指出：重症痴呆患者与癫证在临床症状上有许多相似之处，临床难以区分。

3．痴呆与健忘

健忘是以记忆力减退、遇事善忘为主症的一种病证。而痴呆则以神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓为主要表现。其不知前事或问事不知等表现，与健忘之“善忘前事”有根本区别。痴呆根本不晓前事，而健忘则晓其事却易忘，且健忘不伴有智能减退、神情呆钝。健忘可以是痴呆的早期临床表现，这时可不予鉴别。由于外伤、药物所致健忘，一般经治疗后可以恢复。

【各家论述】

1.《景岳全书·杂证谟》有“癫狂痴呆”专篇，指出了本病由郁结、不遂、思虑、惊恐等多种病因积渐而成。

2.陈士铎《辨证奇闻》立有“呆”门，对呆病症状描述甚详，提出本病治疗以开郁逐痰、健胃通气为主要方法，立有洗心汤、转呆丹、启心救胃汤等，至今仍十分常用。

厥证

厥证是以突然昏倒，不省人事，四肢逆冷为主要主要临床表现的一种病证。病情轻者，一般在短时间内苏醒，但病情重者，则昏厥时间较长，严重者甚至一厥不复而导致死亡。

【综述】

厥证是一种急性病证，临床上以突然发生一时性昏倒，不知人事，或伴有四肢逆冷为主要症状。轻者短时间内即可苏醒，重者一厥不醒，预后不良。引起厥证的病因主要有情志内伤、体虚劳倦、亡血失津、饮食不节等，而其病理性质主要是气机逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。厥证常见气、血、痰厥。由于病理性质有虚实之分，临证时应根据不同类型区别虚实而辨治。厥证属危急重症，当及时救治为要，醒神回厥是主要的治疗原则，但具体治疗，实证宜开窍、化痰、辟秽而醒神；虚证宜益气、回阳、救逆而醒神。苏醒之后，按病情的不同辨证治疗。

厥证昏仆气逆乱，辨证分为气血痰

气虚参附生脉液，醒后四味回阳添

气实五磨与通关，血实羚钩通瘀煎

独参养营补血虚，导痰汤用治厥痰

【共5型，气厥2型，血厥2型，痰厥1型】

气厥

1．实证（肝郁不舒，气机上逆，壅阻心胸，内闭神机）→开窍，顺气，解郁→通关散合五磨饮子加减

2．虚证（元气素虚，清阳不升，神明失养）→补气，回阳，醒神→生脉注射液、参附注射液、四味回阳饮

血厥

1．实证（怒而气上，血随气升，菀阻清窍）→平肝潜阳，理气通瘀→羚角钩藤汤或通瘀煎加减

2．虚证（血出过多，气随血脱，神明失养）→补养气血→急用独参汤灌服，继服人参养营汤

痰厥

痰厥（肝郁肺痹，痰随气升，上闭清窍）→行气豁痰→导痰汤加减

【各型症状】

气厥

1．实证

由情志异常、精神刺激而发作，突然昏倒，不知人事，或四肢厥冷，呼吸气粗，口噤握拳，舌苔薄白，脉伏或沉弦

2．虚证

发病前有明显的情绪紧张、恐惧、疼痛或站立过久等诱发因素，发作时眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细微

血厥

1．实证

多因急躁恼怒而发，突然昏倒，不知人事，牙关紧闭，面赤唇紫，舌黯红，脉弦有力

2．虚证

常因失血过多，突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，自汗肢冷，目陷口张，呼吸微弱，舌质淡，脉芤或细数无力

痰厥

素有咳喘宿痰，多湿多痰，恼怒或剧烈咳嗽后突然昏厥，喉有痰声，或呕吐涎沫，呼吸气粗，舌苔白腻，脉沉滑

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨病因

厥证的发生常有明显的病因可寻。如气厥虚证，多发生于平素体质虚弱者，厥前常有过

度疲劳、睡眠不足、饥饿受寒、突受惊恐等诱因；血厥虚证，则与失血有关，常继发于大出血之证；气厥实证及血厥实证，多发生于形壮体实者，而发作多与急躁恼怒、情志过极密切相关；痰厥好发于恣食肥甘，体丰湿盛之人，而恼怒及剧烈咳嗽常为其诱因。

2．辨虚实

厥证见症虽多，但概括而言，不外虚实二证，这是厥证辨证之关键所在。实证者表现为突然昏仆，面红气粗，声高息促，口噤握拳，或夹痰涎壅盛，舌红苔黄腻，脉洪大有力。虚证者表现眩晕昏厥，面色苍白，声低息微，口开手撒，或汗出肢冷，舌胖或淡，脉细弱无力。

3．分气血

厥证以气厥、血厥为多见，应注意分辨。其中尤以气厥实证及血厥实证两者易于混淆，应注意区别。气厥实者，乃肝气升发太过所致，体质壮实之人，肝气上逆，由惊恐而发，表现为突然昏仆，呼吸气粗，口噤握拳，头晕头痛，舌红苔黄，脉沉而弦；血厥实者，乃肝阳上亢，阳气暴张，血随气升，气血并走于上，表现为突然昏仆，牙关紧闭，四肢厥冷，面赤唇紫，或鼻衄，舌质暗红，脉弦有力。

二、治疗原则

厥证乃危急之候，当及时救治为要，醒神回厥是主要的治疗原则，但具体治法又当辨其虚实。

实证：开窍、化痰、辟秽而醒神。开窍法适用于邪实窍闭之厥证，以辛香走窜的药物为主，具有通关开窍的作用。主要是通过开泄痰浊闭阻，温通辟秽化浊，宣窍通利气机而达到苏醒神志的目的。在使用剂型上应选择丸、散、气雾、含化以及注射之类药物，宜吞服、鼻饲、注射。本法系急救治标之法，苏醒后应按病情辨证治疗。

虚证：益气、回阳、救逆而醒神。适用于元气亏虚、气随血脱、津竭气脱之厥证。主要是通过补益元气，回阳救逆而防脱。对于失血、失津过急过多者，还应配合止血、输血、补液，以挽其危。由于气血亏虚，故不可妄用辛香开窍之品。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．临床表现为突然昏仆，不省人事，或伴四肢逆冷。

2．患者在发病之前，常有先兆症状，如头晕、视物模糊、面色苍白、出汗等，而后突然发生昏仆，不知人事，“移时苏醒”，发病时常伴有恶心、汗出，或伴有四肢逆冷，醒后感头晕、疲乏、口干，但无失语、瘫痪等后遗症。

3．应了解既往有无类似病证发生，查询发病原因。发病前有无明显的精神刺激、情绪波动的因素，或有大失血病史，或有暴饮暴食史，或有痰盛宿疾。

二、病证鉴别

1．厥证与眩晕

眩晕有头晕目眩，视物旋转不定，甚则不能站立，耳鸣，但无神志异常的表现。与厥证突然昏倒，不省人事，迥然有别。

2．厥证与中风

中风以中老年人为多见，常有素体肝阳亢盛。其中脏腑者，突然昏仆，并伴有口眼斜、偏瘫等症，神昏时间较长，苏醒后有偏瘫、口眼斜及失语等后遗症。厥证可发生于任何年龄，昏倒时间较短，醒后无后遗症。但血厥之实证重者可发展为中风。

3．厥证与痫病

痫病常有先天因素，以青少年为多见。病情重者，虽亦为突然昏仆，不省人事，但发作时间短暂，且发作时常伴有号叫、抽搐、口吐涎沫、两目上视、小便失禁等。常反复发作，每次症状均相类似，苏醒缓解后可如常人。厥证之昏倒，仅表现为四肢厥冷，无叫吼、吐沫、抽搐等症。可作脑电图检查，以资鉴别。

4．厥证与昏迷

昏迷为多种疾病发展到一定阶段所出现的危重证候。一般来说发生较为缓慢，有一个昏迷前的临床过程，先轻后重，由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展，一旦昏迷后，持续时间一般较长，恢复较难，苏醒后原发病仍然存在。厥证常为突然发生，昏倒时间较短，常因情志刺激、饮食不节、劳倦过度、亡血失津等导致发病。

【各家论述】

1.《内经》论厥甚多，可分为两类：一种是指突然昏倒，不知人事；另一种是指肢体和手足逆冷。

2.《伤寒论》、《金匮要略》论厥，继承《内经》中手足逆冷为厥的论点，而且重在以感受外邪所致的发厥。

3.元·张子和《儒门事亲》将昏厥分为尸厥、痰厥、酒厥、气厥、风厥等证。

4.明代《医学入门·外感寒暑》进一步明确区分外感发厥与内伤杂病厥证。《景岳全书·厥逆》总结明代以前对厥证的认识，提出以虚实论治厥证，符合临床实际。

脾胃系病症

胃痛

胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃院部近心窝处疼痛为主症的病证。

【综述】

胃痛多由外感寒邪、饮食所伤、情志不畅和脾胃素虚等病因而引发。起病之初多为单一病因，病变比较单纯。日久常多种病因相互作用，病情复杂。胃是主要病变脏腑，常与肝脾等脏有密切关系。发生胃痛的病因较多，病机演变亦较复杂，但胃气郁滞、失于和降是胃痛的主要病机。胃痛初期，病变脏腑单一，久则累及多个脏腑。寒邪、食停、气滞、热郁、湿阻、血瘀等多属实证；脾胃虚寒、胃阴不足多为虚证。且虚实之间，可相互转化，由实转虚，或因虚致实，虚实夹杂；可由寒化热，寒热错杂；可因气滞而血瘀，或瘀血阻遏气机而气滞。胃痛日久可发生吐血、便血、呕吐、反胃、噎膈等变证。治疗以理气和胃为大法，根据不同证候，采取相应治法。实证者应区别寒凝。气滞、食积、热郁、血瘀，分别给予散寒止痛、疏肝解郁、消食导滞、清泄肝胃、通络化瘀治法；虚证者当辨虚寒与阴虚，分别治予温胃健中或滋阴养胃。

胃痛不通共七型，虚实寒热气血清

香苏良附散寒凝，保和丸消食滞停

柴胡散主肝犯胃，湿热中阻清中灵

失笑丹参活瘀血，实攻虚补通字行

一贯芍甘胃阴亏，黄芪建中虚寒轻

【共7型，实证5型，实证2型】

1．寒邪客胃证（寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞）→温胃散寒，行气止痛→香苏散合良附丸加减

2．饮食伤胃证（饮食积滞，阻塞胃气）→消食导滞，和胃止痛→保和丸加减

3.肝气犯胃证（肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞）→疏肝解郁，理气止痛→柴胡疏肝散加减

4．湿热中阻证（湿热蕴结，胃气痞阻）→清化湿热，理气和胃→清中汤加减

5．瘀血停胃证（瘀停胃络，脉络壅滞）→化瘀通络，理气和胃→失笑散合丹参饮加减

6．胃阴亏耗证（胃阴亏耗，胃失濡养）→养阴益胃，和中止痛→一贯煎合芍药甘草汤加减

7．脾胃虚寒证（脾虚胃寒，失于温养）→温中健脾，和胃止痛→黄芪建中汤加减

【各型症状】

1．寒邪客胃证

胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。

2．饮食伤胃证

胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。

3．肝气犯胃证

胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。

4．湿热中阻证

胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。

5．瘀血停胃证

胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。

6．胃阴亏耗证

胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便于结，舌红少津，脉细数。

7．脾胃虚寒证

胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。

【辨证论治】

一、辨证要点

应辨虚实寒热，在气在血，还应辨兼夹证。实者多痛剧，固定不移，拒按，脉盛；虚者多痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减，为寒证；胃脘灼痛，痛势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减，为热证。一般初病在气，久病在血。在气者，有气滞、气虚之分。其中，气滞者，多见胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关；气虚者，指脾胃气虚，除见胃脘疼痛或空腹痛显外，兼见饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华，舌淡脉弱等。在血者，疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩，或兼见呕血、便血。各证往往不是单独出现或一成不变的，而是互相转化和兼杂，如寒热错杂、虚中夹实、气血同病等。

二、治疗原则

治疗以理气和胃止痛为主，审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。虽有“通则不痛”之说，但决不能局限于狭义的“通”法，要从广义的角度去理解和运用“通”法，正如叶天士所谓“通字须究气血阴阳”。属于胃寒者，散寒即所谓通；属于食停者，消食即所谓通；属于气滞者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通；属于血瘀者，化瘀即所谓通；属于阴虚者，-益胃养阴即所谓通；属于阳虚者，温运脾阳即所谓通。根据不同病机而采取相应治法，才能善用“通”法。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。

2．常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。

3．发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。

二、病证鉴别

1．胃痛与真心痛 真心痛是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，正如《灵枢·厥论》曰：“真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴有症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。

2．胃痛与胁痛

胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。两者具有明显的区别。

3．胃痛与腹痛

腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。

此外，肝、胆、脾、胰病变所引起的上腹胃脘部疼痛还应结合辨病予以排除。

【各家论述】

1.“胃脘痛”之名最早记载于《内经》，《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹膜胀，胃脘当心而痛。”并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关。《素问·六元正纪大论》说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”《灵枢·经脉》说：“脾，足太阴之脉……入腹属脾络胃……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰。”

2.唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与属于心经本身病变的心痛相混。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》说：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬，大陷胸汤主之。”这里的心下痛实是胃脘痛。又如《外台秘要·心痛方》说：“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也。”这里说的心痛也是指胃脘痛。

3.宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑，如《三因极一病证方论·九痛叙论》曰：“夫心痛者，在《方论》有九痛，《内经》则日举痛，一日卒痛，种种不同，以其痛在中脘，故总而言曰心痛，其实非心痛也。”

4.金元时代，《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。

5.此后，明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容，如《证治准绳·心痛胃脘痛》曰：“或问丹溪言痛即胃脘痛然乎？曰：心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉？”《医学正传·胃脘痛》说：“古方九种心痛，……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”“气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻之，结者散之，留者行之。”《医学真传·心腹痛》还指出了要从辨证去理解和运用“通则不痛”之法，书中说：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”为后世辨治胃痛奠定了基础。

吐酸

吐酸是指胃中酸水上泛，又称泛酸。若随即咽下称为吞酸，若随即吐出者称为吐酸，可单独出现，但常与胃痛兼见。

泛吐酸水有两端，香砂六君左金丸

寒热加减灵便用，病机指示属于肝

【共2型，寒热】

1．热证（）→清泄肝火，和胃降逆→左金丸加味

2．寒证（）→温中散寒，和胃制酸→香砂六君子汤加味

【各型症状】

1．热证

吞酸时作，嗳腐气秽，胃脘闷胀，两胁胀满，心烦易怒，口干口苦，咽干口渴，舌红，苔黄，脉弦数。

2．寒证

吐酸时作，嗳气酸腐，胸脘胀闷，喜唾涎沫，饮食喜热，四肢不温，大便溏泻，舌淡苔白，脉沉迟。

【辨证论治】

本证有寒热之分，以热证多见，属热者，多由肝郁化热犯胃所致；因寒者，多因脾胃虚弱，肝气以强凌弱犯胃而成。但总以肝气犯胃、胃失和降为基本病机。

【各家论述】

《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于“热”，认为本病证多属于热。《证治汇补·吞酸》曰：“大凡积滞中焦，久郁成热，则木从火化，因而作酸者，酸之热也；若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也”，说明吐酸不仅有热而且亦有寒，并与胃有关。《寿世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”，又说明与肝气有关。

嘈杂

嘈杂是指胃中空虚，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，莫可名状，时作时止的病证。可单独出现，又常与胃痛、吞酸兼见。

【综述】

嘈杂胃空时作止，饥辣痛状非与似

温胆四君热虚异，归脾汤主血虚时

【共3型】

1．胃热证（）→清热化痰和中→温胆汤加味

2．胃虚证（）→健脾益胃和中→四君子汤加味

3．血虚证（）→益气养血和中→归脾汤

【各型症状】

1．胃热证

嘈杂而兼恶心吞酸，口渴喜冷，口臭心烦，脘闷痰多，多食易饥，或似饥非饥，舌质红，苔黄干，脉滑数。

2．胃虚证

嘈杂时作时止，口淡无味，食后脘胀，体倦乏力，不思饮食，舌质淡，脉虚。

3．血虚证

嘈杂而兼面白唇淡，头晕心悸，失眠多梦，舌质淡，脉细弱。

【辨证论治】

【诊查要点】

【各家论述】

本证始于《丹溪心法·嘈杂》，其曰：“嘈杂，是痰因火动，治痰为先。”又说：“食郁有热。”《景岳全书·嘈杂》：“嘈杂一证，或作或止，其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊恼，莫可名状，或得食而暂止，或食已而复嘈，或兼恶心，而渐见胃脘作痛。”其病证常有胃热、胃虚之不同。

痞满

痞满是指以自觉心下痞塞，胸隔胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病

证。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃院部。

【综述】痞满是临床上常见的病证，以胃脘痞塞，满闷不痛，按之软而无物，外无胀形为主要表现。发于胃脘，责之肝脾，形成原因有食、气、痰、湿、热、虚等方面，病理改变为中焦气机不利，脾胃升降失常。初病多为实证，久病不愈则耗气伤阴而为虚证，但临床上常表现为本虚标实，虚实寒热夹杂之证。临证治疗以调和脾胃，行气消痞为基本法则，遵照“虚者补之，实者泻之”的原则，祛邪扶正，平调寒热。尽管本病病情迁延反复，但只要坚持治疗，注意饮食、情志的调摄以及体育锻炼，一般预后较好。

痞满虚实次寒热，湿热阻胃泻连朴

痰湿中阻饮食停，二陈平胃与保和

肝胃不和胁胀痛，越鞠丸与枳术合

胃阴不足益胃汤，补中益气脾胃弱

【共6型，实证4型，虚证2型】

（一）实痞

1．饮食内停证（饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞）→消食和胃，行气消痞→保和丸加减

2．痰湿中阻证（痰浊阻滞，脾失健运，气机不和）→除湿化痰，理气和中→二陈平胃汤加减

3．湿热阻胃证（湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利）→清热化湿，和胃消痞→泻心汤合连朴饮加减

4．肝胃不和证（肝气犯胃，胃气郁滞）→疏肝解郁，和胃消痞→越鞠丸合枳术丸加减

（二）虚痞

1．脾胃虚弱证（脾胃虚弱，健运失职，升降失司）→补气健脾，升清降浊→补中益气汤加减

2．胃阴不足证（胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司）→养阴益胃，调中消痞→益胃汤加减

【各型症状】

1．饮食内停证

脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。

2．痰湿中阻证

脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑。

3．湿热阻胃证

脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。

证机概要：湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利。

4．肝胃不和证

脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

1．脾胃虚弱证

脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

2．胃阴不足证

脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。

证机概要：胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司。

【辨证论治】

一、辨证要点

应首辨虚实。外邪所犯，食滞内停，痰湿中阻，湿热内蕴，气机失调等所成之痞皆为有邪，有邪即为实痞；脾胃气虚，无力运化，或胃阴不足，失于濡养所致之痞，则属虚痞。痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力者为实痞；饥饱均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力者属虚痞。次辨寒热。痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒；而痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热。临证还要辨虚实寒热的兼夹。

二、治疗原则

痞满的基本病机是中焦气机不利，脾胃升降失宜。所以，治疗总以调理脾胃升降、行气除痞消满为基本法则。根据其虚、实分治，实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用。扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪则视具体证候，分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．临床以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。

2．发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。

3．多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。

二、病证鉴别

1．痞满与胃痛

两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。然胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，压之可痛，而胃痞起病较缓，压无痛感，两者差别显著。

2．痞满与鼓胀

两者均为自觉腹部胀满的病证，但鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主症；胃痞则以自觉满闷不舒，外无胀形为特征；鼓胀发于大腹，胃痞则在胃脘；鼓胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。如《证治汇补·痞满》曰：“痞与胀满不同，胀满则内胀而外亦有形，痞满则内觉满塞而外无形迹。”

3．痞满与胸痹

胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼脘腹不舒。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“胸痹气急胀满，胸背痛，短气”。而胃痞则以脘腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。

4．痞满与结胸

两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。

【各家论述】

1.痞满在《内经》中称为“痞”、“痞塞”和“痞隔”等，如《素问·五常政大论》说：“备化之纪……其病痞”，“卑监之纪……其病留满痞塞。”认为其病因是饮食不节、起居不适和寒气为患等，如《素问·太阴阳明论》说：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则膜满闭塞。”《素问·异法方宜论》说：“脏寒生满病。”《素问·至真要大论》说：“太阳之复，厥气上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛否满。”

2.痞满病名首见于《伤寒论》，张仲景在《伤寒论》中明确指出：“满而不痛者，此为痞。”而且还说：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。”将痞满与结胸作了鉴别，并创诸泻心汤治疗，一直为后世医家所效法。

3.隋·巢元方《诸病源候论·诸否候》则结合病位病机对病名要领作出定义：“诸否者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑否塞而不宣，故谓之否”，“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。”金元时代，朱震亨《丹溪心法·痞》则简明云：“痞者与否同，不通泰也。”且作了与胀满的鉴别：“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。”

4.至明清时期，张介宾在《景岳全书·痞满》中更明确地指出：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”并指出：“凡有邪有滞而痞者，实痞也，无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温补不可。”这种虚实辨证对后世痞满诊治颇有指导意义。

呕吐

呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕、有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，临床呕与吐常同时发生，故合称为呕吐。

【综述】

呕吐是以胃失和降，气逆于上所致的一种病证，可出现在许多疾病的过程中。临床辨证以虚实为纲。实证多见于外邪犯胃，饮食停滞，肝气犯胃，痰饮内阻。前两种证型多表现为突然发病，后两者则反复发作。虚证多见于脾胃气虚，脾胃阳虚及胃阴不足，多见呕吐时作时止，伴有恶寒怕冷，或口舌干燥，或倦怠乏力等不同症状。虚实之间常可互相转化或相互兼夹。

治疗呕吐，当以和胃降逆为原则，但须根据虚实不同情况分别处理。一般暴病呕吐多属邪实，治宜祛邪为主。久病呕吐多属正虚，治宜扶正为主。一般来说，实证易治，虚证及虚实夹杂者，病程长，且易反复发作，较为难治。

呕吐四实三虚证，外邪犯胃藿香正

保和丸消食滞停，肝气犯胃四七呈

痰饮内阻温和胃，小半夏合苓桂术

脾胃气虚用香砂，脾胃阳虚理中汤

胃阴不足饥不食，咽干舌红麦冬养

【共7型，实证4型，虚证3型】

（一）实证

1．外邪犯胃证（外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆）→疏邪解表，化浊和中→藿香正气散加减

2．食滞内停证（食积内停，气机受阻，浊气上逆）→消食化滞，和胃降逆→保和丸加减

3．痰饮内阻证（痰饮内停，中阳不振，胃气上逆）→温中化饮，和胃降逆→小半夏汤合苓桂术甘汤加减

4.肝气犯胃证（肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降）→疏肝理气，和胃降逆→四七汤加减

（二）虚证

1．脾胃气虚证（脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆）→健脾益气，和胃降逆→香砂六君子汤加减

2．脾胃阳虚证（脾胃虚寒，失于温煦，运化失职证）→温中健脾，和胃降逆→理中汤加减

3．胃阴不足证（胃阴不足，胃失濡润，和降失司）→滋养胃阴，降逆止呕→麦门冬汤加减

【各型症状】

（一）实证

1．外邪犯胃证

突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。

2．食滞内停证

呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。

3．痰饮内阻证

呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。

4．肝气犯胃证

呕吐吞酸，暖气频繁，胸胁胀痛，舌质红，苔薄腻，脉弦。

（二）虚证

1．脾胃气虚证

食欲不振，食入难化，恶心呕吐，脘部痞闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象虚弦。

2．脾胃阳虚证

饮食稍多即吐，时作时止，面色?白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。

3．胃阴不足证

呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉象细数。

证机概要：胃阴不足，胃失濡润，和降失司。

【辨证论治】

一、辨证要点

应首辨虚实。如《景岳全书·呕吐》指出：“呕吐一证，最当详辨虚实。”实证多由感受外邪、饮食停滞所致，发病较急，病程较短，呕吐量多，呕吐物多有酸臭味。虚证多属内伤，有气虚、阴虚之别，呕吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力等症。

二、治疗原则呕吐总的病机因胃气上逆所致，故治以和胃降逆为原则，结合具体症状辨证论治。偏于邪实者，治宜祛邪为主，邪去则呕吐自止。分别采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虚者，治宜扶正为主，正复则呕吐自愈。分别采用健运脾胃、益气养阴等法。虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治之。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味，久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。

2．新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴精神萎靡，倦怠，面色萎黄，脉弱无力等症。

3．本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。

二、病证鉴别

1．呕吐与反胃

呕吐与反胃，同属胃部的病变，其病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现。但反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食人之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐出而始感舒畅。呕吐是以有声有物为特征，因胃气上逆所致，有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同，临诊之时，是不难分辨的。

2．呕吐与噎膈

呕吐与噎膈，皆有呕吐的症状。然呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食哽噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。

3．呕吐物的鉴别

呕吐病证有寒、热、虚、实之别，根据呕吐物的性状及气味，也可以帮助鉴别。若呕吐物酸腐量多，气味难闻者，多属饮食停滞，食积内腐；若呕吐出苦水、黄水者，多由胆热犯胃，胃失和降；若呕吐物为酸水、绿水者，多因肝热犯胃，胃气上逆；若呕吐物为浊痰涎沫者，多属痰饮中阻，气逆犯胃；若呕吐清水，量少，多因胃气亏虚，运化失职。

【各家论述】

1.呕吐的病名最早见于《内经》，并对其发生的原因论述甚详。如《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸……皆属于热。”“少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥。”“燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦。”说明外感六淫之邪，均可引起呕吐，且因感邪之异，而有呕酸、呕苦之别。

2.汉·张仲景在《金匮要略》中，对呕吐的脉证治疗阐述详尽，制定了行之有效的方剂，如小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等，并且认识到呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性反应。治疗不应止呕，当因势利导，驱邪外出。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇说：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”隋·巢元方《诸病源候论·呕吐候》指出：“呕吐之病者，由脾胃有邪，谷气不治所为也，胃受邪，气逆则呕。”说明呕吐的发生是由于胃气上逆所致。

3.唐·孙思邈《备急千金要方·呕吐哕逆》篇指出：“凡呕者，多食生姜，此是呕家圣药。”刘元素《素问玄机原病式·热类·喘呕》指出：“凡呕吐者，火性上炎也，无问表里，通宜凉膈散。”《丹溪心法·呕吐》曰：“胃中有热，膈上有痰者，二陈汤加炒山栀、黄连、生姜。有久病呕者，胃虚不纳谷也，用人参、生姜、黄芪、白术、香附之类。大抵呕吐以半夏、橘皮、生姜为主。”龚廷贤《寿世保元·呕吐》则认为：“有外感寒邪者，有内伤饮食者，有气逆者，三者皆从藿香正气散加减治之；有胃热者，清胃保中汤；有胃寒者，附子理中汤；有呕哕痰涎者，加减二陈汤；有水寒停胃者，茯苓半夏汤；有久病胃虚者，比和饮。医者宜审而治之也。”告诫医者在治疗呕吐时，应根据不同的病因及证型，使用不同方药。

噎膈

噎膈是指吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之时哽

噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱表现，故临床往往以

噎膈并称。

【综述】

噎膈之病以吞咽困难，甚则食而复出为主要表现。病因虽有多端，但主要责之于情志内伤、酒食不节等因素，致使气、痰、瘀结食道，阻塞不通，故饮食难下，吞咽梗阻。继则郁火伤阴，生化乏源，而成阴津枯槁之证，病情由实转虚。终则阴损及阳，气虚阳微，病情危笃。

由于本病属本虚标实之证，辨证时当分本虚与标实之别。初期属标实，证见痰气交阻、瘀血内停、火郁热结，久则以本虚为主，见阴亏、气虚、阳微。若病情只停留在噎证的阶段，其病轻，预后良好。若由噎致膈，其病重，预后皆为不良。在治疗方面，应根据具体病情立法遣方，并注意精神调摄，保持乐观情绪，少思静养，避免不良刺激，禁食辛辣刺激食品等。

噎膈本虚标实聚，启膈润燥利痰气

津亏热结沙麦冬，瘀血内结通幽宜

气虚阳微实难治，补气运脾延生机

【共4型】

1．痰气交阻证（肝气郁结，痰湿交阻，胃气上逆）→开郁化痰，润燥降气→启膈散加减

2．瘀血内结证（蓄瘀留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失养）→滋阴养血，破血行瘀→通幽汤加减

3．津亏热结证（气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，胃失润降）→滋阴养血，润燥生津→沙参麦冬汤加减

4．气虚阳微证（脾肾阳虚，中阳衰微，温煦失职，气不化津）→温补脾肾→补气运脾汤加减

【各型症状】

1．痰气交阻证

吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。

2．瘀血内结证

饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。

3．津亏热结证

食入格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津，脉细数。

4．气虚阳微证

水饮不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足肿，面色?白，形寒气短，精神疲惫，腹胀，形寒气短，舌质淡，苔白，脉细弱。

【辨证论治】

一、辨证要点

本病早期轻症仅有吞咽之时哽噎不顺，全身症状不明显，病情严重则吞咽困难呈进行性加重，食常复出，甚则胸膈疼痛，滴水难入。临床应辨标本主次。标实当辨气结、痰阻、血瘀三者之不同。本虚多责之于阴津枯槁为主，发展至后期可见气虚阳微之证。

二、治疗原则

本病的治疗应权衡本虚标实的程度，酌情处理。初期重在治标，宜理气、化痰、消瘀、降火为主；后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为主。然噎膈之病，病机复杂，虚实每多兼夹，当区别主次兼顾。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。

2．重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。

3．病人常有情志不畅、酒食不节、年老肾虚等病史。

二、病证鉴别

1．噎膈与反胃

两者皆有食入即吐的症状。噎膈多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多属阳虚有寒，主要表现为食尚能入，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。如《医学读书记·噎膈反胃之辨》说：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎则并不反矣。其反胃之病，则全不噎食，或迟或速，自然吐出，与膈病何相干哉？”

2．噎膈与梅核气

二者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，无吞咽困难及饮食不下的症状。如《证治汇补·噎膈·附梅核气》所说：“梅核气者，痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，状如梅核。”即咽中有梗塞不舒的感觉，无食物哽噎不顺，或吞咽困难，食入即吐的症状。

【各家论述】

1.膈之病名，首见于《内经》。如《素问·阴阳别论》云：“三阳结，谓之膈。”《素问·通评虚实论》曰：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”明确指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响甚大。

2.关于噎膈的病机朱丹溪在《脉因证治·噎膈》中指出：“血液俱耗，胃脘亦槁”，并提出“润养津血，降火散结”的治疗大法。

3.明·张景岳在《景岳全书·噎膈》中提出：“惟中衰耗伤者多有之”，注重从脾肾进行治疗。清·李用粹《证治汇补·噎膈》认为，噎“有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变”，并提出“化痰行瘀”的治法。叶天士《临证指南医案·噎膈反胃》又明确指出噎膈的病机为“脘管窄隘。”这些理论对指导临床实践具有重要意义。

呃逆

呃逆是指胃气上逆动隔，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证。

【综述】呃逆以喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主症。病因有饮食不节，情志不遂，体虚病后等，发病在膈，与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑病变有关，基本病机为胃气失降，上逆动膈。治疗以理气和胃、降逆平呃为原则，应分清寒热虚实，在辨证论治的同时，适加降逆止呃之品，以标本兼治。若在急慢性疾病的严重阶段出现呃逆不止，往往是胃气衰败的危象，预后不佳，应予警惕。

呃逆生理病理知，虚实寒热五型立

胃中寒冷胃火逆，丁香竹叶石膏异

气机郁滞五磨饮，脾胃阳虚理中匹

胃阴不足舌质红，胃阴橘皮竹茹止

【共5型】

1．胃中寒冷证（寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆）→温中散寒，降逆止呃→丁香散加减

2．胃火上逆证（热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲）→清胃泄热，降逆止呃→竹叶石膏汤加减

3．气机郁滞证（肝气郁滞，横逆犯胃，胃气上逆）→顺气解郁，和胃降逆→五磨饮子加减

4．脾胃阳虚证（中阳不足，胃失和降，虚气上逆）→温补脾胃止呃→理中丸加减

5．胃阴不足证（阴液不足，胃失濡养，气失和降）→养胃生津，降逆止呃→益胃汤合橘皮竹茹汤加减

【各型症状】

1．胃中寒冷证

呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒更甚，进食减少，喜食热饮，口淡不渴，舌苔白润，脉迟缓。

2．胃火上逆证

呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。

3．气机郁滞证

呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。

4．脾胃阳虚证

呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色?白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

5．胃阴不足证

呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。

【辨证论治】

一、辨证要点

呃逆一证在辨证时首先应分清是生理现象，还是病理反应。若一时性气逆而作呃逆，且无明显兼证者，属暂时生理现象，可不药而愈。若呃逆持续或反复发作，兼证明显，或出现在其他急慢性病证过程中，可视为呃逆病证，需服药治疗才能止呃。辨证当分清虚、实、寒、热。如呃逆声高，气涌有力，连续发作，多属实证；呃声洪亮，冲逆而出，多属热证；呃声沉缓有力，得寒则甚，得热则减，多属寒证；呃逆时断时续，气怯声低乏力，多属虚证。

二、治疗原则呃逆一证，总由胃气上逆动膈而成，所以理气和胃、降逆止呃为基本治法。止呃要分清寒热虚实，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法，因此，应在辨证的基础上和胃降逆止呃。对于重危病证中出现的呃逆，治当大补元气，急救胃气。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症，其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。

2．常伴有胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安等症状。

3．多有受凉、饮食、情志等诱发因素，起病多较急。

二、病证鉴别

1．呃逆与干呕

两者同属胃气上逆的表现，干呕属于有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声。呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制。

2．呃逆与喛气

两者均为胃气上逆，嗳气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味，食后多发，故张景岳称之为“饱食之息”，与喉间气逆而发出的呃呃之声不难区分。

在预后方面，干呕与嗳气只是胃肠疾病的症状，与疾病预后无明显关系，而呃逆若出现于危重病人，往往为临终先兆，应予警惕。

【各家论述】

1.《内经》无呃逆之名，其记载的“哕”即指本病，如《素问·宣明五气》说：“胃为气逆，为哕。”该书已认识本病的病机为胃气上逆，还认识到呃逆发病与寒气及胃、肺有关，如《灵枢·口问》说：“谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”且认识到呃逆是病危的一种征兆，如《素问·宝命全形论》曰：“病深者，其声哕。”在治疗方面，《内经》提出了三种简易疗法，如《灵枢·杂病》说：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息，而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”

2.汉代张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将呃逆分为三种：一为实证，即“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈”；二为寒证，即“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”；三为虚热证，即“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。这为后世寒热虚实辨证分类奠定了基础。

3.本病证在宋代还称为“哕”，如宋代陈无择在《三因极一病证方论·哕逆论证》中说：“大率胃实即噫，胃虚则哕，此由胃中虚，膈上热，故哕”，此指出呃逆与膈相关。元代朱丹溪始称之为“呃”，他在《格致余论·呃逆论》中说：“呃，病气逆也，气自脐下直冲，上出于口，而作声之名也”。

4.明代张景岳进一步把呃逆病名确定下来，如《景岳全书·呃逆》说：“哕者，呃逆也，非咳逆也；咳逆者，咳嗽之甚者也，非呃逆也；干呕者，无物之吐，即呕也，非哕也；噫者，饱食之息，即嗳气也，非咳逆也。后人但以此为鉴，则异说之疑可尽释矣。”并指出，大病时“虚脱之呃，则诚危之证”。

5.明代秦景明《症因脉治·呃逆论》把本病分外感、内伤两类，颇有参考价值。清代李中梓《证治汇补·呃逆》对本病系统地提出治疗法则：“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之；食停者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若汗吐下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚而夹热者，当凉补。”至今仍有一定指导意义。

腹痛

腹痛是指胃院以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。腹部分大腹、小腹和少腹。脐以上为大腹，属脾胃，为足太阴、足阳明经脉所主；脐以下为小腹，属肾、大小肠、膀胱、胞宫，为足少阴、手阳明、手足太阳经脉及冲、任、带脉所主；小腹两侧为少腹，属肝、胆，为足厥阴、足少阳经脉所过。

【综述】

腹痛是临床常病证之一，可由多种病因引起，以脏腑气机不利，脏腑失养，经脉气血阻滞，不通则痛为基本病机，以寒热虚实为辨证纲领。但病程中病机变化复杂，往往互为因果，互相转化，互相兼夹。如寒痛缠绵发作，可以郁而化热；热痛日久不愈，可以转化为寒，成为寒热交错之证；实痛治不及时，或治疗不当，日久饮食少进，化源不足，则实证可转化为虚证。腹痛病位在腹，有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分，病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、膀胱、大小肠等。临床应根据不同证候，分辨寒热的轻重，虚实的多少，气血的深浅，以“通”为治则，实则攻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，随病机兼夹变化，或寒热并用，或攻补兼施，灵活遣方用药。

腹痛痛性部位审，虚实寒热六型分

良附正气天香散，寒邪内阻散与温

湿热壅滞大承气，饮食积滞枳导滞

肝郁气滞柴胡疏，瘀血内停少腹逐

中虚脏寒小建中，通字义广法度深

【共6型】

1．寒邪内阻证（寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻）→散寒温里，理气止痛→良附丸合正气天香散加减

2．湿热壅滞证（湿热内结，气机壅滞，腑气不通）→泄热通腑，行气导滞→大承气汤加减

3．饮食积滞证（食滞内停，运化失司，胃肠不和）→消食导滞，理气止痛→枳实导滞丸加减

4．肝郁气滞证（肝气郁结，气机不畅，疏泄失司）→疏肝解郁，理气止痛→柴胡疏肝散加减

5．瘀血内停证（瘀血内停，气机阻滞，脉络不通）→活血化瘀，和络止痛→少腹逐瘀汤加减

6．中虚脏寒证（中阳不振，气血不足，失于温养）→温中补虚，缓急止痛→小建中汤加减

【各型症状】

1．寒邪内阻证

腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀或秘结，舌质淡，苔白腻，脉沉紧。

2．湿热壅滞证

腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。

3．饮食积滞证

脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。

4．肝郁气滞证

腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌质红，苔薄白，脉弦。

5．瘀血内停证

腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫黯，脉细涩。

6．中虚脏寒证

腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨腹痛性质

腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减者，为寒痛；痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减者，为热痛；腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，暖气或矢气则胀痛减轻者，属气滞痛；少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧，伴面色晦暗者，为血瘀痛；因饮食不慎，脘腹胀痛，暖气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减者，为伤食痛；暴痛多实，伴腹胀，呕逆，拒按等；久痛多虚，痛势绵绵，喜揉喜按。2．辨腹痛部位

胁腹、两侧少腹痛多属肝经病证；大腹疼痛，多为脾胃病证；脐腹疼痛多为大小肠病证；脐以下小腹痛多属肾、膀胱、胞宫病证。

二、治疗原则

治疗腹痛多以“通”字立法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。如《医学真传》说：“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者，助之使通，寒者，温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。属实证者，重在祛邪疏导；对虚痛，应温中补虚，益气养血，不可滥施攻下。对于久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可采取辛润活血通络之法。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。临床可据此进一步辨病。

2．注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；寒凝肝脉痛在少腹，常牵引睾丸疼痛；膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；少阳表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。

3．根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其他伴发症状，以资鉴别何脏何腑受病，明确病理性质。

【各家论述】

1.《内经》最早提出腹痛的病名，《素问·气交变大论》说：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。”并提出腹痛由寒热之邪所致，《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛”；“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”

2.《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》对腹痛的辨证论治作了较为全面的论述，“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”对“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满、呕吐”的脾胃虚寒、水湿内停证及寒邪攻冲证分别提出用附子粳米汤及大建中汤治疗等，开创了腹痛证治先河。

3.《仁斋直指方》对不同腹痛提出分类鉴别，“气血、痰水、食积、风冷诸症之痛，每每停聚而不散，惟虫痛则乍作乍止，来去无定，又有呕吐清沫之可验。”金元时期李东垣在《医学发明·泄可去闭葶苈大黄之属》强调“痛则不通”的病理学说，并在治疗原则上提出“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣。”对后世产生很大影响。《古今医鉴》针对各种病因提出不同的治疗法则，“是寒则温之，是热则清之，是痰则化之，是血则散之，是虫则杀之，临证不可惑也。”王清任、唐容川对腹痛有进一步的认识，唐氏在《血证论》中曰：“血家腹痛，多是瘀血。”并指出瘀血在中焦，可用血府逐瘀汤，瘀血在下焦，应以膈下逐瘀汤治疗，对腹痛辨治提出新的创见。

泄泻

泄泻是以排便次数增多，粪质稀塘或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。古有将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现临床一般统称泄泻。

【综述】

泄泻是临床常见的病证，以排便次数增加和粪便有量与质的改变为特点，其病因较多，外感寒热湿邪、内伤饮食及情志、脏腑功能失调，均可导致泄泻，且病机复杂多变，常有兼夹或转化，但脾病湿盛是泄泻发生的关键病机。临床辨证首先辨其虚实缓急。急性者多为实证，以寒湿、湿热、伤食泄泻多见；久泻者以肝气乘脾、脾胃虚弱、肾阳虚衰多见，以虚证为主。治疗上总以运脾祛湿为主。暴泻应治以祛邪，风寒外束宜疏解，暑热侵袭宜清化，饮食积滞宜消导，水湿内盛宜分利。暴泻切忌骤用补涩，清热不可过用苦寒。久泻当以扶正为主，脾虚者宜健脾益气，肾虚者宜温肾固涩，肝旺脾弱者宜抑肝扶脾，虚实相兼者以补脾祛邪并施，久泻补虚不可纯用甘温，分利不宜太过。

泄泻脾病湿盛然，暴久虚实寒热辨

暴泻藿香除寒湿，湿热伤中葛芩连

保和丸消食滞停，久泻脾弱参苓散

肾阳虚衰四神丸，肝气乘脾痛泻安

【共6型，暴泻3型，久泻3型】

暴泻

1．寒湿内盛证（寒湿内盛，脾失健运，清浊不分）→芳香化湿，解表散寒→藿香正气散加减

2．湿热伤中证（湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常）→清热燥湿，分利止泻→葛根芩连汤加减

3．食滞肠胃证（宿食内停，阻滞肠胃，传化失司）→消食导滞，和中止泻→保和丸加减

久泻

1．脾胃虚弱证（脾虚失运，清浊不分）→健脾益气，化湿止泻→参苓白术散加减

2．肾阳虚衰证（命门火衰，脾失温煦）→温肾健脾，固涩止泻→四神丸加减

3．肝气乘脾证（肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运）→抑肝扶脾→痛泻要方加减

【各型症状】

暴泻：

1．寒湿内盛证

泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣，或兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛，舌苔白或白腻，脉濡缓。

2．湿热伤中证

泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

3．食滞肠胃证

腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。

久泻：

1．脾胃虚弱证

大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数增加，面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。

2．肾阳虚衰证

黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜暖，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。

3．肝气乘脾证

泄泻肠鸣，腹痛攻窜，矢气频作，伴有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张而发，舌淡红，脉弦。

【辨证论治】

一、诊断依据

1．以大便粪质稀溏为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪如水样，大便次数增多，每日三五次以至十数次以上。

2．常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆。

3．起病或急或缓。暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食或情志等因素诱发。

二、病证鉴别

1．泄泻与痢疾

两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。

2．泄泻与霍乱

霍乱是一种上吐下泻并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或吐下如米泔水，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。而泄泻以大便稀溏，次数增多为特征，一般预后良好。

二、治疗原则

泄泻的治疗大法为运脾化湿。急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，再根据寒湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。夹有表邪者，佐以疏解；夹有暑邪者，佐以清暑；兼有伤食者，佐以消导。久泻以脾虚为主，当以健脾。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾。因肾阳虚衰者，宜温肾健脾。中气下陷者，宜升提。久泄不止者，宜固涩。暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液。若病情处于虚寒热兼夹或互相转化时，当随证而施治。《医宗必读》中的治泻九法，值得在临床治疗中借鉴。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．以大便粪质稀溏为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪如水样，大便次数增多，每日三五次以至十数次以上。

2．常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆。

3．起病或急或缓。暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食或情志等因素诱发。

二、病证鉴别

1．泄泻与痢疾

两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。

2．泄泻与霍乱

霍乱是一种上吐下泻并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或吐下如米泔水，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。而泄泻以大便稀溏，次数增多为特征，一般预后良好。

【各家论述】

1.本病首载于《内经》，《素问·气交变大论》中有“鹜溏”、“飧泄”、“注下”等病名。并对其病因病机等有较全面论述，如《素问·举痛论》曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素问·至真要大论》曰：“暴注下迫，皆属于热。”《素问·阴阳应象大论》有：“湿盛则濡泄”，“春伤于风，夏生飧泄”，指出风、寒、湿、热皆可致泻，并有长夏多发的特点。同时指出病变部位，如《素问·宣明五气》谓：“大肠小肠为泄。”《素问·脏气法时论》曰：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”《素问·脉要精微论》曰：“胃脉实则胀，虚则泄。”为后世认识本病奠定了基础。

2.张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将泄泻与痢疾统称为下利。

3.至隋代《诸病源候论》始明确将泄泻与痢疾分述之。宋代以后才统称为泄泻。陈无择在《三因极一病证方论·泄泻叙论》中提出：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”认为不仅外邪可导致泄泻，情志失调亦可引起泄泻。

4.《景岳全书·泄泻》：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”提出分利之法治疗泄泻的原则。李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出了著名的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，全面系统地论述了泄泻的治法，是泄泻治疗学上的里程碑。清代医家对泄泻的论著颇多，认识日趋完善，病因强调湿邪致泻的主导性，病机重视肝、脾、肾的重要作用。

痢疾

痢疾是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白黏冻为主症。是夏秋季常见的肠道

传染病。

【综述】痢疾是以痢下赤白脓血，腹痛，里急后重为临床特征。主要病因是外感时邪疫毒，内伤饮食不洁。病位在肠，与脾胃有密切关系。病机为湿热、疫毒、寒湿结于肠腑，气血壅滞，脂膜血络受损，化为脓血，大肠传导失司，发为痢疾。暴痢多为实证，久痢多数虚证。实证以湿热痢多见，亦见于寒湿痢。而疫毒痢，因病势凶险，应及早救治。虚证又有阴虚痢和虚寒痢不同。若下痢不能进食，或入口即吐，又称噤口痢。对于日久迁延不愈的休息痢，因病情缠绵，往往形成虚实夹杂之势，宜采取综合措施，内外同治。痢疾的治疗，以初痢宜通，久痢宜涩，热痢宜清，寒痢宜温，寒热虚实夹杂者宜通涩兼施、温清并用。

痢疾赤白并腹痛，里急后重夏秋生

时邪疫毒内伤食，邪滞于肠气血壅

湿热芍药定权衡，疫毒须合白头翁

寒湿不换金正气，虚寒桃花真人呈

连理善治休息痢，阴虚连胶驻车更

【共6型】

1．湿热痢（湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞）→清肠化湿，调气和血→芍药汤加减

2．疫毒痢证（疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血）→清热解毒，凉血除积→白头翁汤合芍药汤加减

3．寒湿痢（寒湿客肠，气血凝滞，传导失司）→温中燥湿，调气和血→不换金正气散加减

4．阴虚痢（阴虚湿热，肠络受损）→养阴和营，清肠化湿→黄连阿胶汤合驻车丸加减

5．虚寒痢（脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑）→温补脾肾，收涩固脱→桃花汤合真人养脏汤

6．休息痢（病久正伤，邪恋肠腑，传导不利）→温中清肠，调气化滞→连理汤加减

【各型症状】

1．湿热痢

腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

2．疫毒痢

起病急骤，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，甚者神昏惊厥，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。

3．寒湿痢

腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重，口淡乏味，脘胀腹满，头身困重，舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。

4．阴虚痢

痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，至夜转剧，舌红绛少津，苔少或花剥，脉细数。

5．虚寒痢

痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。

6．休息痢

下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨久暴，察虚实主次

暴痢发病急，病程短，腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实；久痢发病慢，时轻时重，病程长，腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者，常为虚中夹实。

2．识寒热偏重

大便排出脓血，色鲜红，甚至紫黑，浓厚黏稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷，口臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热；大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重感不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。

3．辨伤气、伤血

下痢白多赤少，湿邪伤及气分；赤多白少，或以血为主者，热邪伤及血分。

二、治疗原则

痢疾的治疗，应根据其病证的寒热虚实，而确定治疗原则。热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。痢疾初起之时，以实证、热证多见，宜清热化湿解毒，久痢虚证、寒证，应以补虚温中，调理脾胃，兼以清肠，收涩固脱。如下痢兼有表证者，宜合解表剂，外疏内通；夹食滞可配合消导药消除积滞。刘河间提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈”调气和血之法，可用于痢疾的多个证型，赤多重用血药，白多重用气药。而在掌握扶正祛邪的辨证治疗过程中，始终应顾护胃气。

此外，对于古今医家提出的有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便等，均可供临床用药之时，结合具体病情，参考借鉴。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．以腹痛，里急后重，大便次数增多，泻下赤白脓血便为主症。

2．暴痢起病突然，病程短，可伴恶寒、发热等；久痢起病缓慢，反复发作，迁延不愈；疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见，起病急骤，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。

3．多有饮食不洁史。急性起病者多发生在夏秋之交，久痢则四季皆可发生。

二、病证鉴别

痢疾与泄泻：两者均多发于夏秋季节，病变部位在胃肠，病因亦有相同之处，症状都有腹痛、大便次数增多。但痢疾大便次数虽多而量少，排赤白脓血便，腹痛伴里急后重感明显。而泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣，少有里急后重感。正如《景岳全书》所说：“泻浅而痢深，泻轻而痢重，泻由水谷不分，出于中焦，痢以脂血伤败，病在下焦”。当然，泻、痢两病在一定条件下，又可以相互转化，或先泻后痢，或先痢而后转泻。一般认为先泻后痢病情加重，先痢后泻为病情减轻。

【各家论述】

1.《内经》称本病为“肠澼”、“赤沃”，对其病因及临床特点作了简要的论述，指出感受外邪和饮食不节是两个致病的重要环节。如《素问·太阴阳明论》说：“食饮不节，起居不时者，阴受之。……入五脏则膜满闭塞，下为飧泄，久为肠游。”《素问·至真要大论》又说：“少阴之胜……呕逆躁烦，腹满痛溏泄，传为赤沃。”《难经》称之为“大瘕泄”，指出：“大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便”。

2.张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中将痢疾与泄泻统称为“下利”，其有效方剂白头翁汤等一直为后世沿用。

3.唐《千金要方·脾脏下》称本病为“滞下”。

4.宋代严用和《济生方·痢疾论治》正式启用“痢疾”之病名，“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”，一直沿用至今。

5.《丹溪心法·痢病》进一步阐明痢疾具有流行性、传染性，指出：“时疫作痢，一方一家，上下相染相似”，并认为痢疾的病因以“湿热为本”，提出通因通用的治痢原则。明清以后，对痢疾的认识更加深入，《类证治裁·痢症》认为：“症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，夹糟粕积滞，进入大小肠，倾刮脂液，化脓血下注。”切中痢疾的发病机理。清代的一些痢疾专著如吴道琼的《痢症参汇》、孔毓礼的《痢疾论》等，可谓集痢疾辨证治疗之大成。

便秘

便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，

排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。

【综述】

便秘是由多种原因引起的，临床分证虽较复杂，但不外虚实两大类。实证有热结、气滞、寒积，虚证有气虚、血虚、阴虚和阳虚，总由大肠传导失职而成。其病位在大肠，又常与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑有关。在治法上实证予以通泻，虚证予以滋补。属热结者宜泻热通腑，气滞者宜行气导滞，寒积者宜散寒通里，气虚者宜益气润肠，血虚者宜养血润燥，阴虚者宜滋阴润下，阳虚者宜温阳通便。上述各证，既可单发，也易相兼，辨证时不可忽略。如气郁化火，气血两虚，气虚及阳，以及夹湿、夹痰、夹食、夹瘀等，故临证时应慎审其因，详辨其病，权衡轻重主次，灵活变通治疗。

便秘虚实通下积，热秘麻仁小便赤

冷秘温脾合半硫，气秘六磨失嗳气

气虚黄芪血润肠，增液济川阴阳歧

【共7型，实证3型，虚证4型】

（一）实秘

1．热秘（肠腑燥热，津伤便结）→泻热导滞，润肠通便→麻子仁丸加减

2．气秘（肝脾气滞，腑气不通）→顺气导滞→六磨汤加减

3．冷秘（阴寒内盛，凝滞胃肠）→温里散寒，通便止痛→温脾汤合半硫丸加减

（二）虚秘

1．气虚秘（脾肺气虚，传送无力）→益气润肠→黄芪汤加减

2．血虚秘（血液亏虚，肠道失荣）→养血润燥→润肠丸加减

3．阴虚秘（阴津不足，肠失濡润）→滋阴通便→增液汤加减

4．阳虚秘（阳气虚衰，阴寒凝结）→温阳通便→济川煎加减

【各型症状】

（一）实秘

1．热秘

大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。

证机概要：肠腑燥热，津伤便结。

2．气秘

大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，暖气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。

3．冷秘

大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。

证机概要：阴寒内盛，凝滞胃肠。

（二）虚秘

1．气虚秘

大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。

2．血虚秘

大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。

证机概要：血液亏虚，肠道失荣。

3．阴虚秘

大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。

【辨证论治】

一、辨证要点

便秘的辨证当分清虚实，实者包括热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。

二、治疗原则

便秘的治疗应以通下为主，但决不可单纯用泻下药，应针对不同的病因采取相应的治法。实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致，故以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘为肠失润养、推动无力而致，故以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。如《景岳全书·秘结》曰：“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也。知斯二者即知秘结之纲领矣。”

【诊查要点】

一、诊断依据

1．排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。

2．大便粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。

3．常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。

4．本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史。

二、病证鉴别

便秘与肠结：两者皆为大便秘结不通。但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。

【各家论述】

1.《内经》认为大小便的病变与肾的关系密切。如《素问·金匮真言论》说：“北方色黑，入通于肾，开窍于二阴。”

2.《伤寒杂病论》则提出便秘当从阴阳分类，如《伤寒论·辨脉法》提出：“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名日阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。”将本病分为阳结与阴结两类。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》阐明胃热过盛，脾阴不足，以致大便干燥而坚的病机与证治。“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。麻仁丸主之。”

3.宋代《圣济总录·卷第九十七·大便秘涩》指出：“大便秘涩，盖非一证，皆荣卫不调，阴阳之气相持也。若风气壅滞，肠胃干涩，是谓风秘；胃蕴客热，口糜体黄，是谓热秘；下焦虚冷，窘迫后重，是谓冷秘。或肾虚小水过多，大肠枯竭，渴而多秘者，亡津液也。或胃燥结，时作寒热者，中有宿食也。”将本病的证治分类概括为寒、热、虚、实四个方面。

4.金元时期，张洁古首倡实秘、虚秘之别，

5.《医学启源·六气方治》说：“凡治脏腑之秘，不可一概论治，有虚秘，有实秘。有胃实而秘者，能饮食，小便赤。有胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。”且主张实秘责物，虚秘责气。这种虚实分类法，经后世不断充实和发展，至今仍是临床论治便秘的纲领。

6.《景岳全书·秘结》主张宗仲景把便秘分为阴结、阳结两类，有火的是阳结，无火的是阴结，进一步阐明了两者的病机与治则。

肝胆病症

胁痛

胁痛责之肝胆，连及脾胃肾，病机为肝络失和，又有不通、不容之殊。一辨在气在血，胁痛多为气郁，刺痛多属血瘀；再辨虚与实，于此处分为四型，实证气滞、湿热与瘀血，虚证为肝络失养。肝郁气滞为胀痛、走窜不定可及胸背与肩臂，每因情绪而变化，方用柴胡疏肝散加减；肝胆湿热苔黄腻、脉弦滑数，用龙胆泻肝汤清热利湿；淤血阻络，痛处固定且拒按，入夜痛甚，舌质紫暗，用血府逐瘀汤或复元活血汤；肝络失养时胁肋隐痛，劳则加重、口干咽燥、心中烦热、舌红少苔、脉细弦数，用一贯煎加减。

【综述】胁痛是指一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的一类疾病。胁痛的病因主要与情志、饮食、外感、体虚及跌仆外伤等方面因素有关。其病机属肝络失和，实证为肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络，不通则痛；虚证为肝阴不足，肝脉失养，不荣则痛。其病变部位主要在肝胆，又与脾、胃、肾相关。辨证当着重辨气血虚实，临床上以实证最为多见。胁痛的各个证候在一定条件下，可以相互转化。

治疗上，以疏肝和络止痛为基本治则，实证多采用疏肝理气，活血通络，清利湿热之法；虚证则多以滋阴养血柔肝为治，同时佐以理气和络之品。

气滞湿热瘀血间，肝络失养胁痛辨

柴胡疏肝龙胆泻，复元血府一贯煎

【共 型】

1．肝郁气滞证（肝失条达，气机郁滞，络脉失和）→疏肝理气→柴胡疏肝散加减

2．肝胆湿热证（湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和）→清热利湿→龙胆泻肝汤加减

3．瘀血阻络证（瘀血停滞，肝络痹阻）→祛瘀通络→血府逐瘀汤或复元活血汤加减

4．肝络失养证（肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养）→养阴柔肝→一贯煎加减

【各型症状】

1．肝郁气滞证

胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得暖气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。

2．肝胆湿热证

胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

3．瘀血阻络证

胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块，舌质紫暗，脉象沉涩。

证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。

4．肝络失养证

胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。

证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨在气在血

大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。

2．辨属虚属实

实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。

二、治疗原则

胁痛之治疗原则当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证之胁痛，宜用理气、活血、清利湿热之法；虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。

2．部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。

3．常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。

二、病证鉴别

胁痛与悬饮：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咳痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。

三、相关检查

胁痛以右侧为主者，多与肝胆疾患相关。检测肝功能指标以及甲、乙、丙、丁、戊等各型肝炎病毒指标，有助于病毒性肝炎的诊断。B型超声检查及CT、MRI可以作为肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊炎、脂肪肝等疾病的诊断依据。血生化中的血脂、血浆蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝、肝硬化的辅助诊断指标。检测血中胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等指标，可作为初步筛查肝内肿瘤的参考依据。

【各家论述】

有关胁痛的记载，最早见于《内经》，《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。如《素问·脏气法时论》中说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”在《素问·刺热》篇中有“肝热病者，小便先黄……胁满痛，手足躁，不得安卧”的记载，《灵枢·五邪》篇言： “邪在肝，则两胁中痛……恶血在内。”此外， 《灵枢·经脉》篇云：“胆，足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”说明胆腑病变亦可导致胁痛。后世医家在《内经》的基础上，对胁痛的病因病机及临床特征又有了进一步的认识。

如《诸病源候论·腹痛诸候·胸胁痛候》言：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘故也。……此三经之支脉并循行胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其经脉。邪气之与正气交击，故令胸胁相引而急痛也。”指出胁痛的发病脏腑主要与肝、胆、肾相关。严用和《济生方·胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致，“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛；攻于右，则右胁痛；移逆两胁，则两胁俱痛。”《景岳全书》中进一步指出，胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等关系最为紧切，并将胁痛分为外感与内伤的两大类。如《景岳全书·胁痛》曰：“胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经……然必有寒热表证者方是外感，如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”《证治汇补·胁痛》篇对胁痛的治疗原则进行了较为全面系统地描述，曰：“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。”

黄疸

黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特征。

【综述】

黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证，目睛黄染为本病重要特征。病因有外感湿热疫毒和内伤饮食劳倦或它病续发。病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，以但以湿邪为主。湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄不利，胆汁泛溢，是黄疸形成的主要病机。

黄疸的辨证应以阴阳为纲，治疗大法为化湿邪、利小便。阳黄当清化，热重于湿证予清热通腑，利湿退黄；湿重于热证予利湿化浊运脾，佐以清热；胆腑郁热证予疏肝泄热，利胆退黄；疫毒炽盛证即急黄，是阳黄中的危急重症，治疗当以清热解毒，凉营开窍为主。阴黄应温化寒湿，如脾虚湿滞，宜健脾利湿。黄疸消退后仍应调治，以免湿邪不清，肝脾未复，导致黄疸复发，甚或转成癥积、鼓胀。

黄疸脾胃肝胆憔，阳黄阴黄后期调

阳黄胆热大柴胡，热重于湿茵陈蒿

湿重于热苔腻黄，茵陈五苓甘露消

疫毒炽盛为急黄，千金犀角散急要

阴黄寒湿脾虚滞，茵陈术附芪建中

黄疸退后易迁延，茵陈四苓湿热恋

归芍六君柴胡疏，肝脾不调脉细弦

逍遥鳖甲煎丸合，气滞血瘀坚可摇

【共 型】

阳黄

1．热重于湿证（湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢）→清热通腑，利湿退黄→茵陈蒿汤加减

2．湿重于热证（湿遏热伏，困阻中焦，胆汁不循常道）→利湿化浊运脾，佐以清热→茵陈五苓散合甘露消毒丹加减

3．胆腑郁热证（湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏）→疏肝泄热，利胆退黄→大柴胡汤加减

4．疫毒炽盛证（急黄）（湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝）→清热解毒，凉血开窍→《千金》犀角散加味

阴黄

1．寒湿阻遏证（中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄）→温中化湿，健脾和→茵陈术附汤加减

2．脾虚湿滞证（黄疸日久，脾虚血亏，湿滞残留）→健脾养血，利湿退黄→黄芪建中汤加减

黄疸消退后的调治

1.湿热留恋证（湿热留恋，余邪未清）→清热利湿→茵陈四苓散加减

2．肝脾不调证（肝脾不调，疏运失职）→调和肝脾，理气助运→柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减

3．气滞血瘀证（气滞血瘀，积块留着）→疏肝理气，活血化瘀→逍遥散合鳖甲煎丸

【各型症状】

（一）阳黄

1．热重于湿证

身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊侬，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。

2．湿重于热证

身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。

3．胆腑郁热证

身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，苔黄舌红，脉弦滑数。

4．疫毒炽盛证（急黄）

发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。

（二）阴黄

1．寒湿阻遏证

身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。

2．脾虚湿滞证

面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。

（三）黄疸消退后的调治

黄疸消退，有时并不代表病已痊愈。如湿邪不清，肝脾气血未复，可导致病情迁延不愈，或黄疸反复发生，甚至转成癥积、鼓胀。因此，黄疸消退后，仍须根据病情继续调治。

1．湿热留恋证

脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡数。

2．肝脾不调证

脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉来细弦。

3．气滞血瘀证

胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩。

【辨证论治】

一、辨证要点

黄疸的辨证，应以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；阴黄以脾虚寒湿为主，注意有无血虚血瘀表现。临证应根据黄疸的色泽，结合病史、症状，区别阳黄与阴黄。

二、治疗要点

黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。化湿可以退黄，如属湿热，当清热化湿，必要时还应通利腑气，以使湿热下泄；如属寒湿，应予健脾温化。利小便，主要是通过淡渗利湿，达到退黄的目的。正如《金匮要略》所说：“诸病黄家，但利其小便。”至于急黄热毒炽盛，邪人心营者，又当以清热解毒、凉营开窍为主；阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。

2．常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。

3．常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。

二、病证鉴别

1．黄疸与萎黄

黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关；其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。

2．阳黄与阴黄

临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以鉴别。阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热，口干苦，舌苔黄腻，脉象弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。

【各家论述】

《内经》即有关于黄疸病名和主要症状的记载，如《素问·平人气象论》说：“溺黄赤，安卧者，黄疸，……目黄者日黄疸。”汉·张仲景《伤寒杂病论》把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种，并对各种黄疸的形成机理、症状特点进行了探讨，其创制的茵陈蒿汤成为历代治疗黄疸的重要方剂。《诸病源候论》根据本病发病情况和所出现的不同症状，区分为二十八候。《圣济总录》又分为九疸、三十六黄。两书都记述了黄疸的危重证候“急黄”，并提到了“阴黄”一证。宋·韩祗和《伤寒微旨论·阴黄证》除论述了黄疸的“阳证”外，并详述了阴黄的辨证施治，指出：“伤寒病发黄者，古今皆为阳证治之……无治阴黄法。”元·罗天益在《卫生宝鉴》中又进一步把阳黄与阴黄的辨证施治加以系统化，对临床具有重要指导意义。程钟龄《医学心悟》创制茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的代表方剂。《景岳全书·黄疸》篇提出了“胆黄”的病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。”初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。清·沈金鳌《沈氏尊生书·黄疸》篇有“天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”的记载，对黄疸可有传染性及严重的预后转归有所认识。

积聚

积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。分别言之，积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，.是为腑病。因积与聚关系密负，故两者往往一并论述。

【综述】

积与聚为腹内结块。区别言之，聚是结块聚散无常，痛无定处者，病在气分，属腑病；积是结块固定不移，痛有定处者，病在血分，属脏病。

积聚的病因多与情志、饮食、寒邪及黄疸、虫毒、疟疾等病后有关；病机关键是气滞血瘀，病变脏器以肝脾为主。

辨证应区别邪正虚实主次。聚证多实；积证初期以实为主，中期邪实正虚，后期正虚为主。聚证治疗主以理气散结；积证治疗初期宜消散，中期消补兼施，后期应养正除积。

聚证肝气郁结，可用逍遥散、木香顺气丸加减；食滞痰阻者以六磨汤为主方。积证气滞血阻，以柴胡疏肝散合失笑散加减；瘀血内结，以膈下逐瘀汤配合六君子汤、鳖甲煎丸；正虚瘀结，以八珍汤合化积丸治疗。

腹内结块胀或痛，聚为无形多实证

肝郁逍遥木香主，食滞痰阻六磨通

积证初实后渐虚，气滞血阻瘀血结

失笑柴胡舒肝合，六君膈下逐瘀攻

正虚瘀结久病弱，八珍化积能消癥

逍遥木香：逍遥散、木香顺气丸

气滞血阻瘀血结:气滞血阻证、瘀血内结证

八珍化积：八珍汤合化积丸

【共 型】

（一）聚证

1．肝气郁结证（肝失疏泄，腹中气结成块）→疏肝解郁，行气散结→逍遥散、木香顺气散加减

2．食滞痰阻证（虫积、食滞、痰浊交阻，气聚不散，结而成块）→理气化痰，导滞散结→六磨汤为主方

（二）积证

1．气滞血阻证（气滞血瘀，脉络不和，积而成块）→理气消积，活血散瘀→柴胡疏肝散合失笑散加减

2．瘀血内结证（瘀结不消，正气渐损，脾运不健）→祛瘀软坚，佐以扶正健脾→膈下逐瘀汤合六君子汤加减

3．正虚瘀结证（癥积日久，中虚失运，气血衰少）→补益气血，活血化瘀→八珍汤合化积丸加减

【各型症状】

（一）聚证

1．肝气郁结证

腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不适，苔薄，脉弦等。

2．食滞痰阻证

腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑等。

（二）积证

1．气滞血阻证

腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适，舌苔薄，脉弦。

2．瘀血内结证

腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛，形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下，舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩等。

3．正虚瘀结证

久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿，舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。

【辨证论治】

一、辨证要点

积聚的辨证必须根据病史长短、邪正盛衰以及伴随症状，辨其虚实之主次。聚证多实证。积证初起，正气未虚，以邪实为主；中期，积块较硬，正气渐伤，邪实正虚；后期日久，瘀结不去，则以正虚为主。

二、治疗原则

积证治疗宜分初、中、末三个阶段：积证初期属邪实，应予消散；中期邪实正虚，予消补兼施；后期以正虚为主，应予养正除积。《医宗必读·积聚》曾指出：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”聚证多实，治疗以行气散结为主。三、证治分类

【诊查要点】

一、诊断依据

1．腹腔内有可扪及的包块。

2．常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。

3．常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。

二、病证鉴别

1．积聚与痞满

痞满是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块状物可扪及。积聚则是腹内结块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可扪及。

2．癥积与瘕聚

癥就是积，癥积指腹内结块有形可征，固定不移，痛有定处，病属血分，多为脏病，形成的时间较长，病情一般较重；瘕即是聚，瘕聚是指腹内结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病，病史较短，病情一般较轻。《难经·五十五难》说：“故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也。”

【各家论述】

《内经》首先提出积聚的病名，并对其形成和治疗原则进行了探讨。如《灵枢·五变》篇说：“人之善病肠中积聚者……如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤；脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”《难经·五十五难》明确了积与聚在病理及临床表现上的区别，指出：“积者五脏所生，聚者六腑所成。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇进一步说明：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。”仲景所制鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸至今仍为治疗积聚的常用方剂。《景岳全书·积聚》篇认为积聚治疗“总其要不过四法，曰攻曰消曰散曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方。《医宗必读·积聚》篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则，受到后世医家的重视。此外，《千金方》、《外台秘要》、《医学入门》等医籍，在治疗上不但采用内服药物，而且还注意运用膏药外贴、药物外熨、针灸等综合疗法，使积聚的辨证施治内容益加丰富。

历代医籍中，积聚亦称为“癥瘕”，如《金匮要略·疟病脉证并治》篇将疟后形成的积块（疟母）称为“癥瘕”；《诸病源候论·癥瘕病诸候》指出：“其病不动者，名为癥；若病虽有结瘕而可推移者，名为瘕，瘕者假也。”《杂病广要·积聚》篇明确说明“癥即积，瘕即聚。”此外，《诸病源候论》记载的“癖块”、《外台秘要》记载的“痃癖”、《丹溪心法》记载的“痞块”等，按其性质和临床表现，亦均可归人积聚的范围。

鼓胀

鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。

【综述】

鼓胀是指腹部胀大如鼓而言，病因虽有多端，但其病理总属肝、脾、肾三脏失调，气、血、水停聚腹中所致。临床辨证，应掌握标本虚实。偏实者当以疏肝运脾为原则，根据气、血、水三者的偏盛，采用理气、化瘀、行水等法。偏虚者当以补正为主，根据阳虚水盛与阴虚水停的不同，采用温阳利水和养阴利水之法。注意虚实之间的错杂与转化，重视调理脾胃，把祛邪与扶正有机地结合起来。切不可只看到腹胀有水而不顾整体，妄用攻逐伤正。

由于本病虚实错综，先后演变发展阶段不同，故临床表现的证型不一。一般说来，气滞湿阻证多为腹水形成早期；水热蕴结证为水湿与邪热互结，湿热壅塞，且往往有合并感染存在，常易发生变证；水湿困脾与阳虚水盛，多为由标实转为本虚的两个相关证型；瘀结水留和阴虚水停两证最重，前者经脉瘀阻较著，应防并发大出血，后者为鼓胀之特殊证候，较其他证型更易诱发肝性脑病。

鼓胀气血水交凝，肝脾肾脏常俱病

气滞湿阻胁下痛，柴胡疏肝合胃苓

水湿困脾按如囊，实脾饮温气水停

水热蕴结腹胀急，中满分消茵陈清

瘀结水留胁刺痛，调营饮化瘀可行

阳虚水盛形似蛙，济生肾气附理苓

阴虚水停苔少剥，六味一贯证可轻

【共 型】

1．气滞湿阻证（肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻）→疏肝理气，运脾利湿→柴胡疏肝散合胃苓汤加减

2．水湿困脾证（湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停）→温中健脾，行气利水→实脾饮加减

3．水热蕴结证（湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停）→清热利湿，攻下逐水→中满分消丸合茵陈蒿汤加减

4．瘀结水留证（肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留）→活血化瘀，行气利水→调营饮加减

5．阳虚水盛证（脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚）→温补脾肾，化气利水→附子理苓汤或济生肾气丸加减

6．阴虚水停证（肝肾阴虚，津液失布，水湿内停）→滋肾柔肝，养阴利水→六味地黄丸合一贯煎加减

【各型症状】

1．气滞湿阻证

腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。

2．水湿困脾证

腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。

3．水热蕴结证

腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

4．瘀结水留证

脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯或有紫斑，脉细涩。

5．阳虚水盛证

腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈?白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。

6．阴虚水停证

腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。

【辨证论治】

一、辨证要点

本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次，标实者当辨气滞、血瘀、水

湿的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。

二、治疗原则

标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，同时配以疏肝健脾；本虚为主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾法，同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。

2．常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。

3．本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。

二、病证鉴别

1．鼓胀与水肿

鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气、血、水互结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色?白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。

2．气鼓、水鼓与血鼓

腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气鼓”，多属肝郁气滞；腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水鼓”，多属阳气不振，水湿内停；脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血鼓”，多属肝脾血瘀水停。临床上气、血、水三者常相兼为患，但各有侧重，掌握上述特点，有助于辨证。

【各家论述】

鼓胀病名最早见于《内经》，如《灵枢·水胀》篇载：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”较详细地描述了鼓胀的临床特征。《灵枢·胀论》所列“五脏六腑胀”，即寓有本病最早的分类意义。有关本病的病因病机，《素问·阴阳应象大论》认为是“浊气在上”。《素问·腹中论》记载：“有病心腹满，旦食则不能暮食……名为鼓胀……治之以鸡矢醴。……其时有复发者何也？此饮食不节，故时有病也”。《金匮要略·水气病脉证并治》篇之肝水、脾水、肾水，均以腹大胀满为主要表现，亦与鼓胀类似。《诸病源候论·水蛊候》认为本病发病与感受“水毒”有关，将“水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声”者，称为“水蛊”。《诸病源候论·水蛊候》提出鼓胀的病机是“经络痞涩，水气停聚，在于腹内”。《丹溪心法·鼓胀》指出：“七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚……清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满”。后世医家续有阐发，其名称亦多不同。明·李中梓《医宗必读·水肿胀满》说：“在病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也。”明·戴思恭称本病为“蛊胀”、“膨脝”、“蜘蛛蛊”。如《证治要诀·蛊胀》篇说：“盖蛊与臌同，以言其急实如鼓……俗称之膨脝，又谓之蜘蛛病”。明·张景岳将鼓胀又称为“单腹胀”，《景岳全书·气分诸胀论治》篇说：“单腹胀者名为鼓胀，以外虽坚满而中空无物，其像如鼓，故名鼓胀。又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀，且肢体无恙，胀惟在腹，故又名为单腹胀”。他认为鼓胀的形成与情志、劳欲、饮食等有关，指出“少年纵酒无节，多成水鼓”，并提出“治胀当辨虚实”。明·李梃提出本病的治疗法则，《医学入门·鼓胀》说：“凡胀初起是气，久则成水……治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱”。喻嘉言《医门法律·胀病论》认识到癥积日久可致鼓胀，“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根”。唐容川《血证论》认为“血臌”的发病与接触河中疫水，感染“水毒”有关。各家针对不同病理因素提出其分类有气、血、水、虫多端。

头痛

头痛一证首载于内径，临证先辨外感内伤，次分经络脏腑。外感风寒风湿风热分；内伤血虚、肾虚、肝阳、痰浊与瘀血；太阳头痛，痛在头后下连于项；阳明在前额及眉棱；少阳在两边连及于耳；厥阴在癫顶，或连目系。风寒头痛常有拘急收紧感，伴恶风寒，口不渴苔薄白，脉浮紧，用川芎茶调散；风热头痛，头胀如裂，口渴喜饮，舌尖红，苔薄黄，脉浮数，方用芎芷石膏汤；风湿头痛重如裹，肢体困重，胸闷纳呆，脉濡，当祛风胜湿通窍，用羌活胜湿汤加减；肝阳头痛时，头晕昏胀，两侧偏重，口苦面红，舌红苔黄，脉弦数，方用天麻钩藤饮加减；血虚时，头痛隐隐，神疲乏力，面色少华，遇劳加重，脉细弱，用《金匮翼》加减四物汤；痰浊时，头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑或弦滑，方用半夏白术天麻汤；肾虚时，头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，滑精带下，舌红少苔，方用大补元煎；瘀血时，头痛如刺，痛处固定，应注意有无外伤，用通窍活血汤加减。

【综述】

头痛是临床常见病，根据致病原因的不同，可以分为外感头痛与内伤头痛两大类。外感头痛多因风、寒、湿、热等邪气，循经上扰，壅滞头窍，而发为头痛。一般起病急，病程短，多伴表证，病性属实，治疗多以祛风散邪为法。内伤头痛，多因情志、饮食、劳倦、房劳、体虚等原因，导致肝阳偏亢，痰浊中阻，瘀血阻窍，气血亏虚，肾精不足等病理改变，以致头窍失养，或清窍被扰，而发头痛。一般病程长，起病缓，多伴肝、脾、肾诸脏功能失调证候，病性复杂，有虚有实，尤易虚实夹杂，治疗多采取补虚泻实，标本兼顾的治则。切忌头痛医头，并应针对头痛部位酌配引经药物。

头痛外感与内伤，风寒川芎茶调良

风热芎芷湿羌活，血虚加味四物养

肾虚大补元煎填，肝阳天麻钩藤尝

痰浊夏术天麻汤，瘀血通窍活血汤

【共8型，外感3型，内伤5型】

（一）外感头痛

1.风寒头痛证（风寒外袭，上犯巅顶，凝滞经脉）→疏散风寒止痛→川芎茶调散加减

2.风热头痛证（风热外袭，上扰清空，窍络失和）→疏风清热和络→芎芷石膏汤加减

3．风湿头痛证（风湿之邪，上蒙头窍，困遏清阳）→祛风胜湿通窍→羌活胜湿汤加减

（二）内伤头痛

1．肝阳头痛证（肝失条达，气郁化火，阳亢风动）→平肝潜阳息风→天麻钩藤饮加减

2．血虚头痛证（气血不足，不能上荣，窍络失养）→养血滋阴，和络止痛→加味四物汤加减

3．痰浊头痛证（脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍）→健脾燥湿，化痰降逆→半夏白术天麻汤加减

4．肾虚头痛证（肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣）→养阴补肾，填精生髓→大补元煎加减

5．瘀血头痛证（瘀血阻窍，络脉滞涩，不通则痛）→活血化瘀，通窍止痛→通窍活血汤加减

【各型症状】

（一）外感头痛

1．风寒头痛

头痛连及项背，常有拘急收紧感，或伴恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴，苔薄白，脉浮紧。

证机概要：风寒外袭，上犯巅顶，凝滞经脉。

2．风热头痛

头痛而胀，甚则头胀如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便不畅，或便秘，溲赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

3．风湿头痛

头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，大便或溏，苔白腻，脉濡。

证机概要：风湿之邪，上蒙头窍，困遏清阳。

（二）内伤头痛

1．肝阳头痛

头昏胀痛，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，口苦面红，或兼胁痛，舌红苔黄，脉弦数。

证机概要：肝失条达，气郁化火，阳亢风动。

2．血虚头痛

头痛隐隐，时时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

3．痰浊头痛

头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑或弦滑。

4．肾虚头痛

头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下，舌红少苔，脉细无力。

证机概要：肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣。

5．瘀血头痛

头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。

【辨证论治】

一、辨证要点

应详问病史，注意辨察头痛之久暂、疼痛的特点、部位、影响因素等，以利于准确辨证。

1．辨外感头痛与内伤头痛外感头痛因外邪致病，属实证，起病较急，一般疼痛较剧，多表现为掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛，痛无休止。内伤头痛以虚证或虚实夹杂证为多见，如起病缓慢，疼痛较轻，表现为隐痛、空痛、昏痛，痛势悠悠，遇劳加重，时作时止，多属虚证；如因肝阳、痰浊、瘀血所致者属实，表现为头昏胀痛，或昏蒙重痛，或刺痛钝痛，痛点固定，常伴有肝阳、痰浊、瘀血的相应证候。

2．辨头痛之相关经络脏腑

头为诸阳之会，手足三阳经均循头面，厥阴经亦上会于巅顶，由于受邪之脏腑经络不同，头痛之部位亦不同。大抵太阳头痛，在头后部，下连于项；阳明头痛，在前额部及眉棱骨等处；少阳头痛，在头之两侧，并连及于耳；厥阴头痛则在巅顶部位，或连目系。

二、治疗原则

外感头痛属实证，以风邪为主，故治疗主以疏风，兼以散寒、清热、祛湿。内伤头痛多属虚证或虚实夹杂证，虚者以滋阴养血，益肾填精为主；实证当平肝、化痰、行瘀；虚实夹杂者，酌情兼顾并治。

【诊查要点】

一、诊断要点

1．以头部疼痛为主要临床表现。

2．头痛部位可发生在前额、两颞、巅顶、枕项或全头部。疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头痛发作形式可为突然发作，或缓慢起病，或反复发作，时痛时止。疼痛的持续时间可长可短，可数分钟、数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已。

3．外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；内伤头痛者常有饮食、劳倦、房事不节、病后体虚等病史。

二、病证鉴别

1．头痛与眩晕

头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，二者对比，头痛之病因有外感与内伤两方面，眩晕则以内伤为主。临床表现，头痛以疼痛为主，实证较多；而眩晕则以昏眩为主，虚证较多。

2．真头痛与一般头痛

真头痛为头痛的一种特殊重症，其特点为起病急骤，多表现为突发的剧烈头痛，持续不解，阵发加重，手足逆冷至肘膝，甚至呕吐如喷，肢厥、抽搐，本病凶险，应与一般头痛区别。

【各家论述】

头痛一证首载于《内经》，在《素问·风论》中称之为“首风”、“脑风”，描述了“首风”与“脑风”的临床特点，并指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因。如《素问·风论》谓：“新沐中风，则为首风”，“风气循风府而上，则为脑风”。《内经》认为，六经病变皆可导致头痛。汉代张仲景在《伤寒论》中论及太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛的见症，并列举了头痛的不同治疗方药，如厥阴头痛，“干呕，吐涎沫，头痛，吴茱萸汤主之。”李东垣《东垣十书》将头痛分为外感头痛和内伤头痛，根据症状和病机的不同而有伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛、厥逆头痛等，并补充了太阴头痛和少阴头痛。《丹溪心法·头痛》还有痰厥头痛和气滞头痛的记载，并提出头痛“如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸”，至今对临床仍有指导意义。部分医著中还记载有“头风”一名，王肯堂《证治准绳·头痛》说：“医书多分头痛头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛猝然而至，易于解散速安也。深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也。”但瘀血一说少有提及，清代医家王清任大倡瘀血之说，《医林改错·头痛》论述血府逐瘀汤证时说：“查患头痛者无表证，无里证，无气虚，痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”至此，对头痛的认识也日趋丰富。

眩晕

眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。

眩晕之证，病位在头窍，与肝脾肾相关。首辨相关脏腑，次辨标本虚实，五型分。肝阳上亢者兼耳鸣、头目胀痛、面红、烦躁、劳怒引发、脉弦或数，以天麻钩藤饮平肝潜阳、清火熄风；气血亏虚仍用归脾，动则加剧，脉细弱；肾精不足时眩晕日久不愈、神靡、腰膝酸软、健忘、可五心烦热，亦可形寒肢冷，用左归丸加减滋养肝肾；痰湿中阻时头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑，方用半夏白术天麻汤。瘀血阻窍兼头痛，面唇紫暗，脉涩或细涩，方用通窍活血汤。

【综述】

眩晕是以目眩、头晕为主要特征的一类疾病。本病的病因有饮食不节、情志不遂、体虚年高、跌仆损伤等多种因素。本病的病变部位主要在清窍，病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关。多属本虚证或本虚标实之证，常见病证有肝阳上亢、肾精不足、气血亏虚、痰浊内蕴、瘀血阻络五种，各证候之间又常可出现转化，或不同证候相兼出现。如肝阳上亢可兼肝肾阴虚，气血亏虚可夹痰浊中阻，血虚可兼肝阳上亢等。针对本病各证候的不同，治疗可根据标本缓急分别采取平肝、息风、潜阳、清火、化痰、化瘀等法以治其标，补益气血、滋补肝肾等法以治其本。

眩晕清窍肝脾肾，标本虚实五型分

补虚泻实调阴阳，气血亏虚归脾审

肾精不足左归丸，肝阳天麻钩藤尝

痰湿中阻夏术麻，瘀血阻窍通窍当

【共5型】

1．肝阳上亢证（肝阳风火，上扰清窍）→平肝潜阳，清火息风→天麻钩藤饮加减

2．气血亏虚证（气血亏虚，清阳不展，脑失所养）→补益气血，调养心脾→归脾汤加减

3．肾精不足证（肾精不足，髓海空虚，脑失所养）→滋养肝肾，益精填髓→左归丸加减

4．痰湿中阻证（痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升）→化痰祛湿，健脾和胃→半夏白术天麻汤加减

5．瘀血阻窍证（瘀血阻络，气血不畅，脑失所养）→祛瘀生新，活血通窍→通窍活血汤加减

【各型症状】

1．肝阳上亢证

眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦或数。

2．气血亏虚证

眩晕动则加剧，劳累即发，面色?白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱。

3．肾精不足证

眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目于涩，视力减退；或遗精滑泄，耳鸣齿摇；或颧红咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数；或面色?白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。

4．痰湿中阻证

眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。

5．瘀血阻窍证

眩晕，头痛，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨相关脏腑

眩晕病在清窍，但与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关。肝阳上亢之眩晕兼见头胀痛、面色潮红、急躁易怒、口苦脉弦等症状。脾胃虚弱，气血不足之眩晕，兼有纳呆、乏力、面色?白等症状。脾失健运，痰湿中阻之眩晕，兼见纳呆呕恶、头痛、苔腻诸症。肾精不足之眩晕，多兼有腰酸腿软、耳鸣如蝉等症。2．辨标本虚实

凡病程较长，反复发作，遇劳即发，伴两目干涩，腰膝酸软，或面色?白，神疲乏力，脉细或弱者，多属虚证，由精血不足或气血亏虚所致。凡病程短，或突然发作，眩晕重，视物旋转，伴呕恶痰涎，头痛，面赤，形体壮实者，多属实证。其中，痰湿所致者，头重昏蒙，胸闷呕恶，苔腻脉滑；瘀血所致者，头昏头痛，痛点固定，唇舌紫暗，舌有瘀斑；肝阳风火所致者，眩晕，面赤，烦躁，口苦，肢麻震颤，甚则昏仆，脉弦有力。

二、治疗原则

眩晕的治疗原则是补虚泻实，调整阴阳。虚者当滋养肝肾，补益气血，填精生髓。实证当平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。

2．严重者可伴有头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等表现。

3．多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌仆损伤等病史。

二、病证鉴别

1．眩晕与中风

中风以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或不经昏仆，仅以僻不遂为特征。中风昏仆与眩晕之甚者相似，眩晕之甚者亦可仆倒，但无半身不遂及不省人事、口舌歪斜诸症。也有部分中风病人，以眩晕、头痛为其先兆表现，故临证当注意中风与眩晕的区别与联系。

2．眩晕与厥证

厥证以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内苏醒。严重者可一厥不复而死亡。眩晕严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现，但眩晕病人无昏迷、不省人事的表现。

【各家论述】

眩晕最早见于《内经》，称之为“眩冒”。在《内经》中对本病的病因病机作了较多的论述，认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。《灵枢·卫气》说：“上虚则眩”。《灵枢·大惑论》中说：“故邪中于项，因逢其身之虚……人于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”。《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转”。

汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。至金元时代，对眩晕的概念、病因病机及治法方药均有了进一步的认识。《素问玄机原病式·五运主病》中言：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”主张眩晕的病机应从风火立论。而《丹溪心法·头眩》中则强调“无痰则不作眩”，提出了痰水致眩学说。明清时期对于眩晕发病又有了新的认识。《景岳全书·眩运》篇中指出：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”强调指出“无虚不能作眩。”《医学正传·眩运》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂。”指出眩晕的发病有痰湿及真水亏虚之分，治疗眩晕亦当分别针对不同体质及证候，辨证治之。此外《医学正传·眩运》还记载了“眩运者，中风之渐也”，认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系。

中风

中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证。

【综述】中风病多见于中年以上患者，以发病突然，昏倒不省人事，口眼歪斜，半身不遂，或仅有口歪，半身不遂，或语言不利为临床特征。

中风的形成，有原始病因和诱发因素。原始病因以情志不调，久病体虚，饮食不节，素体阳亢为主。诱发因素主要为烦劳、恼怒、醉饱无常、气候变化等。病位在脑，涉及到心、肝、肾。病理基础为肝肾阴虚，病理因素为肝风、痰火和血瘀。病机主要为阴阳失调，气血逆乱，上冲于脑。轻者中经络，重者中脏中腑。中脏又有闭脱之分，闭证邪势盛，多见痰火内闭；脱证正气虚，可致阴竭阳亡。

中经络的治疗，一般宜平肝息风，化痰通络。中腑宜通腑泄热。中脏之闭证治宜息风清火，豁痰开窍；脱证治宜救阴回阳固脱。恢复阶段以经络病变为主，应配合针灸治疗，使直接作用于经络，同时加强功能锻炼，促进恢复。临床有少数中经络患者，突然半身不遂，口眼歪斜，并见恶寒发热，骨节酸痛，肢体拘急，舌苔薄白等症，属络脉空虚，风邪侵袭所致；或原系阴虚阳亢，痰湿内盛之体，复加外感风邪而发病。治以祛风通络，佐以扶正。

中风心脑关肝肾，虚火风痰气血审

中经中腑恢复期，腑闭阴阳岐脱认

中经络

络脉空虚风痰袭，真方白丸祛风亟

风阳上扰阴虚风，天麻钩藤镇肝息

中脏腑

中脏闭脱需分离，痰热腑实桃承气

痰火瘀闭羚角钩，痰浊瘀闭涤痰医

脱证阴竭阳亡时，参附生脉阴阳济

恢复期：

风痰瘀阻解语丹，气虚络瘀补阳还

肝肾亏虚左归丸，地黄饮子加之全

【共10型，中经络3型，中脏腑4型，恢复期3型】

（一）中经络

1．风痰入络证（脉络空虚，风痰乘虚入中，气血闭阻）→祛风化痰通络→真方白丸子加减

2．风阳上扰证（肝火偏旺，阳亢化风，横窜络脉）→平肝潜阳，活血通络→天麻钩藤饮加减

3．阴虚风动证（肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络）→肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络→滋阴潜阳，息风通络

（二）中腑脏

1．闭证

(1)痰热腑实证（痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通）→通腑泄热，息风化痰→桃仁承气汤加减

(2)痰火瘀闭证（肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻）→息风清火，豁痰开窍→羚角钩藤汤加减

(3)痰浊瘀闭证（痰浊偏盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞）→化痰息风，宣郁开窍→涤痰汤加减

2．脱证（阴竭阳亡）正不胜邪，元气衰微，阴阳欲绝→回阳救阴，益气固脱→参附汤合生脉散加味

（三）恢复期

1．风痰瘀阻证（风痰阻络，气血运行不利）→搜风化痰，行瘀通络→解语丹加减

2．气虚络瘀证（气虚血瘀，脉阻络痹）→益气养血，化瘀通络→补阳还五汤加减

3．肝肾亏虚证（肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养）→滋养肝肾→左归丸合地黄饮子加减

【各型症状】

（一）中经络

1．风痰入络证

肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼歪斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛等症，舌苔薄白，脉浮数。

2．风阳上扰证

平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼歪斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌质红苔黄，脉弦。

3．阴虚风动证

平素头晕耳鸣，腰酸，突然发生口眼歪斜，言语不利，手指瞤动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数。

（二）中腑脏

1．闭证

(1)痰热腑实证

素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。

(2)痰火瘀闭证

突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。

(3)痰浊瘀闭证

突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体强痉，大小便闭，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓。

2．脱证（阴竭阳亡）

突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。

（三）恢复期

1．风痰瘀阻证

口眼歪斜，舌强语謇或失语，半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。

2．气虚络瘀证

肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。

3．肝肾亏虚证

半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨中经络、中脏腑

中经络者虽有半身不遂、口眼歪斜、语言不利，但意识清楚；中脏腑则昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用。

2．中脏腑辨闭证与脱证

闭证属实，因邪气内闭清窍所致，症见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。脱证属虚，乃为五脏真阳散脱，阴阳即将离决之候，临床可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。此外，还有阴竭阳亡之分，并可相互关联。闭证常见于骤起，脱证则由闭证恶变转化而成。并可见内闭外脱之候。

3．闭证当辨阳闭和阴闭

阳闭有瘀热痰火之象，如身热面赤、气粗鼻鼾、痰声如拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体卷缩，脉弦滑而数。阴闭有寒湿痰浊之征，如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑等。4．辨病期

根据病程长短，分为三期。急性期为发病后二周以内，中脏腑可至一个月；恢复期指发病二周后或一个月至半年内；后遗症期指发病半年以上。

二、治疗原则

中经络以平肝息风，化痰祛瘀通络为主。中脏腑闭证，治当息风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急宜救阴回阳固脱；对内闭外脱之证，则须醒神开窍与扶正固脱兼用。恢复期及后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝息风，化痰祛瘀与滋养肝肾，益气养血并用。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕，偏身麻木，口眼歪斜，半身不遂等。

2．多急性起病，好发于40岁以上年龄。

3．发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。

4．常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。二、病证鉴别

1．中风与口僻

口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。

2．中风与厥证

厥证也有突然昏仆、不省人事之表现，一般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，移时多可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼斜、言语不利等表现。

3．中风与痉证

痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，需与中风闭证相鉴别。但痉证之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时即有神昏，而后可以出现抽搐。痉证抽搐时间长，中风抽搐时间短。痉证患者无半身不遂、口眼斜等症状。

4．中风与痿证

痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现；中风后半身不遂日久不能恢复者，亦可见肌肉瘦削，筋脉弛缓，两者应予以区别。但痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤为多见；而中风的肢体瘫痪多起病急骤，且以偏瘫不遂为主。痿证起病时无神昏，中风则常有不同程度的神昏。

5．中风与痫证

痫证发作时起病急骤，突然昏仆倒地，与中风相似。但痫证为阵发性神志异常的疾病，卒发仆地时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白沫；中风则仆地无声，一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现。痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发；中风患者昏仆倒地，其神昏症状严重，持续时间长，难以自行苏醒，需及时治疗方可逐渐清醒。中风多伴有半身不遂、口眼斜等症，亦与痫证不同。

【各家论述】

由于本病发生突然，起病急骤，“如矢石之中的，若暴风之疾速。”临床见症不一，变化多端而速疾，有晕仆、抽搐，与自然界“风性善行而数变”的特征相似，故古代医家取类比象而名之为“中风”；又因其发病突然，亦称之为“卒中”。至于《伤寒论》所说之“中风”，乃外感病中的太阳表虚之证，与本节所述不可混淆。

《内经》中无中风的病名，但有关中风的论述较详。在病名方面，依据症状表现和发病阶段不同而有不同的名称。如在卒中昏迷期间称为仆击、大厥、薄厥；半身不遂者则有偏枯、偏风、身偏不用、风痱等病名。在病因方面，认识到感受外邪，烦劳暴怒可以诱发本病。如《灵枢·刺节真邪》篇云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”《素问·生气通天论》云：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《素问·调经论》云：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。”此外，还认识到本病的发生与体质、饮食有密切的关系。如《素问·通评虚实论》曾经明确指出：“……仆击，偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。”这些论述为后世临床的发展奠定了基础。

在《内经》理论指导下，历代医家对中风的病因病机和治法作了进一步的探讨和发挥。大体可划分为两个阶段。在唐宋以前，以“外风”学说为主，多从“内虚邪中”立论。如《灵枢》所说“真气去，邪气独留”；东汉·张仲景认为“络脉空虚”，风邪人中是本病发生的主因，并以邪中深浅、病情轻重而分为中经中络、中脏中腑。在治疗上，主要以疏风散邪，扶助正气为法，《千金方》小续命汤和《素问病机气宜保命集》大秦艽汤，均为代表方。唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论，是中风病因学说的一大转折。如张元素认为病因是热，他说：“风本生于热，以热为本，以风为标。”刘河间则主“心火暴盛”。李东垣认为属“正气自虚”。《医学发明·中风有三》说：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，多有此疾。”朱丹溪主张“湿痰生热”，《丹溪心法·论中风》指出：“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也”。元代王履提出“真中”、“类中”病名。《医经溯洄集·中风辨》指出：“因于风者，真中风也；因于火、因于气、因于湿者，类中风，而非中风也。”其后，明代张景岳认为本病与外风无关，而倡导“非风”之说，并提出“内伤积损”的论点。《景岳全书·非风》言：“非风一症，即时人所谓中风症也。此症多见卒倒，卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致”。同代医家李中梓将中风中脏腑明确分为闭、脱二证。至清代叶天士始明确以“内风”立论，《临证指南医案·中风》进一步阐明了“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”的发病机理，并提出滋液息风，补阴潜阳，以及开闭、固脱等法。王清任指出中风半身不遂，偏身麻木是由于“气虚血瘀”所致，立补阳还五汤治疗偏瘫，至今仍为临床常用。近代医家张伯龙、张山雷等总结前人经验，进一步探讨发病机理，认识到本病的发生主要在于肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑。至此对中风的病因病机和治法认识渐趋深化。

瘿病

瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。古籍中有称瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名者。

【综述】

瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为基本临床特征，主要由情志内伤，饮食及水土失宜引起，并与体质有密切关系。气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病理。临床常见证型有气滞痰阻、痰结血瘀、肝火旺盛、心肝阴虚四种，以上四种证候之间常发生转化，气郁痰阻证可进一步发展为痰结血瘀证，气郁化火则形成肝火旺盛证，火旺日久伤阴则为心肝阴虚证。在病变发生发展过程中，火旺及阴虚常相兼出现。对于前两种证候的瘿病，治疗一般均以理气化痰、活血软坚、消瘿散结为主；对后两种证候的瘿病，则应重在滋阴降火。对本病的预防应防止情志内伤并注意饮食调摄。

瘿病气痰瘀成殇，辨气血火旺阴伤

气郁痰阻四海舒，痰结血瘀藻玉壶

肝火旺盛性急躁，栀子清肝消瘰丸

心肝阴虚有心悸，天王一贯煎来养

四海舒：四海舒郁丸

藻玉壶：海藻玉壶汤

天王一贯煎：天王补心丹合一贯煎

【共4型】

1．气郁痰阻证（气机郁滞，痰浊壅阻，凝结颈前）→理气舒郁，化痰消瘿→四海舒郁丸

2．痰结血瘀证（痰气交阻，血脉瘀滞，搏结成瘿）→理气活血，化痰消瘿→海藻玉壶汤

3．肝火旺盛证（痰气交阻，气郁化火，壅结颈前）→清肝泄火，消瘿散结→栀子清肝汤合消瘰丸加减

4．心肝阴虚证（气火内结日久，心肝之阴耗伤）→滋阴降火，宁心柔肝→天王补心丹或一贯煎加减

【各型症状】

1．气郁痰阻证

颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动，苔薄白，脉弦。

2．痰结血瘀证

颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。

3．肝火旺盛证

颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

4．心肝阴虚证

颈前喉结两旁结块或大或小，质软，病起较缓，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力，舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。

【辨证论治】

一、辨证要点

本病的辨证需辨明在气在血、火旺与阴伤的不同及病情的轻重。

1．辨在气与在血

颈前肿块光滑，柔软，属气郁痰阻，病在气分；病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面高低不平，属痰结血瘀，病在血分。

2．辨火旺与阴伤

本病常表现为肝火旺盛及阴虚火旺之证。如兼见烦热，易汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌红苔黄，脉数者，为火旺；如见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚。二、治疗原则

治疗以理气化痰，消瘿散结为基本治则。瘿肿质地较硬及有结节者，配合活血化瘀；火郁阴伤而表现阴虚火旺者，以滋阴降火为主。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢。大小程度不一，大者可如囊如袋，触之多柔软、光滑，病程日久则质地较硬，或可扪及结节。

2．多发于女性，常有饮食不节、情志不舒的病史，或发病有一定的地区性。

3．早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化时，可见低热、多汗、心悸、眼突、手抖、多食易饥、面赤、脉数等表现。

二、病证鉴别

1．瘿病与瘰疬

瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块，但二者的具体部位及肿块的性状不同，瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。正如《外台秘要·瘿病》说：“瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也”。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小，每个约黄豆大，个数多少不等，如《素问病机气宜保命集·瘰疬论》说：“夫瘰疬者，经所谓结核是也。或在耳前后，连及颐颌，下连缺盆，皆为瘰疬。”《外科正宗·瘰疬论》言：“瘰疬者，累累如贯珠，连接三五枚”。

2．瘿病与消渴

瘿病中的阴虚火旺证型，应注意与消渴病鉴别。消渴病以多饮、多食、多尿为主要临床表现，三消的症状常同时并见，尿中常有甜味，而颈部无瘿肿。瘿病中的阴虚火旺证虽有多食易饮，但无多饮、多尿等症，而以颈前有瘿肿为主要特征，并伴有烦热心悸，急躁易怒，眼突，脉数等症。

3．瘿囊与瘿瘤

瘿囊颈前肿块较大，两侧比较对称，肿块光滑，柔软，主要病机为气郁痰阻，若日久兼瘀血内停者，局部可出现结节。

瘿瘤表现为颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大，瘿肿大小如桃核，质较硬。病情严重者，肿块迅速增大，质地坚硬，表面高低不平。主要病机为气滞、痰结、血瘀。

【各家论述】

早在公元前3世纪，我国已有关于瘿病的记载。战国时期的《庄子·德充符》即有“瘿”的病名。而《吕氏春秋·季春纪》所说的“轻水所，多秃与瘿人”不仅记载了瘿病的存在，而且观察到瘿的发病与地理环境密切相关。《诸病源候论·瘿候》认为：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”。指出瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素。《千金要方》及《外台秘要》记载了数十个治疗瘿病的方剂，其中常用的药物有海藻、昆布、羊靥、鹿靥等药，表明此时对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识。《圣济总录·瘿瘤门》从病因角度对瘿病进行了分类，“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情”。《三因极一病证方论·瘿瘤证治》提出瘿病可分为石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿。《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效。《外科正宗·瘿瘤论》认为：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，指出瘿瘤主要由气、痰、瘀壅结而成，采用的主要治法是“行散气血”、“行痰顺气”、“活血散坚”，该书所载的海藻玉壶汤等方，至今仍为临床所习用。《杂病源流犀烛·颈项病源流》指出瘿又称为瘿气、影袋，多因气血凝滞，日久渐结而成。

疟疾

疟疾是感受疟邪引起的以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为临床特征的一类疾病。本病常发生于夏秋季节，但其他季节亦可发生。

【综述】

疟疾是以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为临床特征的疾病。病因为感受疟邪，并与正虚有关。病机多为疟邪伏于半表半里，邪正相争，则寒热发作；正胜邪却，则寒热休止。其临床表现，若寒热休作有时者为正疟；热多寒少或但热不寒属温疟；寒多热少或但寒不热属寒疟；瘴毒内盛，病势严重，多伴神志障碍者属瘴疟；疟邪久留，耗伤气血，遇劳即发者为劳疟；疟久不愈，血瘀痰凝，结于胁下，则为疟母。

治疗原则为祛邪截疟，并根据疟疾的不同证候论治。如温疟兼清；寒疟兼温；瘴疟宜解毒除瘴；劳疟则以扶正为主，佐以截疟；如属疟母，又当祛瘀化痰，软坚散结。

疟疾正温寒瘴劳，祛邪截疟总少阳

正疟呵欠乏力先，柴胡截疟七宝方

温疟热多寒却少，白虎加桂或加参

寒疟热少寒则多，截疟七宝柴桂姜

瘴疟又分冷与热，不换金正与清瘴

劳疟劳发何人饮，常发夏秋需辨详

柴胡截疟七宝方：柴胡截疟饮或截疟七宝饮加减

白虎加桂或加参：白虎加桂枝汤或白虎加人参汤

【共6型，瘴疟又分寒瘴、热瘴】

1．正疟证（疟邪伏于少阳，与营卫相搏，正邪交争）→祛邪截疟，和解表里→柴胡截疟饮或截疟七宝饮加减

2．温疟证（阳热素盛，疟邪与营卫相搏，热炽于里）→清热解表，和解祛邪→白虎加桂枝汤或白虎加入参汤加减

3．寒疟证（素体阳虚，疟邪入侵，寒湿内盛）→和解表里，温阳达邪→柴胡桂枝干姜汤合截疟七宝饮加减

4．瘴疟

(1)热瘴（瘴毒内盛，热邪内陷心包）→解毒除瘴，清热保津→清瘴汤加减

(2)冷瘴（瘴毒内盛，湿浊蒙蔽心窍）→解毒除瘴，芳化湿浊→加味不换金正气散

5．劳疟（疟邪久留，气血耗伤）→益气养血，扶正祛邪→何人饮加减

【各型症状】

【辨证论治】

一、辨证要点

疟疾的辨证应根据病情的轻重，寒热的偏盛，正气的盛衰及病程的久暂，区分正疟、温疟、寒疟、瘴疟、劳疟的不同。

二、治疗原则疟疾的治疗以祛邪截疟为基本治则，区别寒与热的偏盛进行处理。如温疟兼清，寒疟兼温，瘴疟宜解毒除瘴，劳疟则以扶正为主，佐以截疟。如属疟母，又当祛瘀化痰软坚。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．发作时寒战，高热，汗出热退，每日或隔日或三日发作一次，伴有头痛身楚，恶心呕吐等症。2．多发于夏秋季节和流行地区，或输入过疟疾患者的血液，反复发作后可出现脾脏肿大。

二、病证鉴别

1．疟疾与风温发热

风温初起，邪在卫分时，可见寒战发热，多伴有咳嗽气急、胸痛等肺系症状；疟疾则以寒热往来，汗出热退，休作有时为特征，无肺系症状。在发病季节上，风温多见于冬春，疟疾常发于夏秋。

2．疟疾与淋证发热

淋证初起，湿热蕴蒸，邪正相搏，亦常见寒战发热，但多兼小便频急，滴沥刺痛，腰部酸胀疼痛等症，可与疟疾作鉴别。

3．寒疟、温疟和瘴疟

疟发寒重热轻，或但寒不热者，为偏于寒盛，属于寒疟；热重寒轻，或但热不寒者，为偏于热盛，属于温疟；如高热不退，头痛甚则出现惊厥，抽搐，颈项强直，昏迷等症，为邪入心肝的危重症，多属疫疟（瘴疟）。

【各家论述】

我国人民对疟疾的认识甚早，远在殷墟甲骨文中就有“疟”字的记载。而疟疾之名，则首见于《内经》，《内经》对其病因、证候、治法作了详细的讨论。《素问·疟论》指出疟疾的病因是“疟气”，“夫疟气者，并于阳则阳胜，并于阴则阴胜，阴胜则寒，阳胜则热”。该篇还描述了疟疾发作的典型症状：“疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓颔，腰脊俱痛，寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲冷饮”。在治疗时机选择上，《素问·刺疟》提出：“凡治疟，先发如食顷，乃可以治，过之则失时也”。《神农本草经》明确记载常山及蜀漆有治疟的功效。《金匮要略·疟病脉证并治》篇阐述了瘅疟、温疟、牝疟等各种不同类型疟疾的辨证论治，并指出疟久不愈，可以形成痞块，称为“疟母”，其所列之鳖甲煎丸至今仍为临床所习用。

晋代《肘后备急方·治寒热诸疟》认为其病因是感受山岚瘴毒之气，并明确提出青蒿为治疟要药。隋代《诸病源候论》提出间日疟和劳疟病名。该书《劳疟候》指出：“凡疟积久不瘥者，则表里俱虚，客邪未散，真气不复，故疾虽暂间，小劳便发”。《备急千金要方》除制定以常山、蜀漆为主药的截疟诸方外，还用马鞭草治疟。宋代《三因极一病证方论·疟病不内外因证治》指明“疫疟”的特点：“一岁之间，长幼相若，或染时行，变成寒热，名曰疫疟”。

明·张景岳进一步肯定疟疾因感受疟邪所致，而非痰食引起。《质疑录·论无痰作疟》说：“疟邪随人身之卫气出入，故有迟早、一日、间日之发，而非痰之可以为疟也”。其治疗多用柴胡等和解法。吴有性在所著《温疫论》中制定“达原饮”，用槟榔、厚朴、草果等“使邪气溃散，速离募原”。

肾系病证

水肿

水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。

【综述】

水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。病因有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。形成本病的机理为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。临床辨证以阴阳为纲，分清病因、病位，还须注意寒热、虚实的错杂与转化。治疗方法，阳水应发汗、利水、或攻逐，以祛邪为主，同时配合清热解毒、健脾理气等法；阴水当温肾健脾，以扶正为主，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，或先攻后补，或攻补兼施，须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用。各种治法中尤应慎用攻逐法，以免伤正。一般而言，阳水易消，阴水难治。由于疮毒内侵及饮食不足所致水肿，治疗得当，水肿可望治愈。若阴水日久，导致正气大亏，肺、脾、肾三脏功能严重受损，则难向愈，且常易转变为关格、癃闭、胸痹、心悸、眩晕等证。

肿分阴阳水不通，肺脾肾脏不用功

阳水越婢风水犯，湿毒麻连五味呈

五皮胃苓水湿渍，疏凿饮子湿热盛

阴水实脾土阳衰，肾衰济生真武拯

瘀水互结迁延病，桃红四物合五苓

【共7型，阳水4型，阴水3型】

（一）阳水

1．风水相搏证（风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻）→疏风清热，宣肺行水→越婢加术汤加减

2．湿毒浸淫证（疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停）→宣肺解毒，利湿消肿→麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减

3．水湿浸渍证（水湿内侵，脾气受困，脾阳不振）→运脾化湿，通阳利水→五皮饮合胃苓汤加减

4．湿热壅盛证（湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停）→分利湿热→疏凿饮子加减

（二）阴水

1．脾阳虚衰证（脾阳不振，运化无权，土不制水）→健脾温阳利水→实脾饮加减

2．肾阳衰微证（脾肾阳虚，水寒内聚）→温肾助阳，化气行水→济生肾气丸合真武汤加减

3．瘀水互结证（水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利）→活血祛瘀，化气行水→桃红四物汤合五苓散

【各型症状】

（一）阳水

1．风水相搏证

眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。

2．湿毒浸淫证

眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

3．水湿浸渍证

全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。

4．湿热壅盛证

遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。

（二）阴水

1．脾阳虚衰证

身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

2．肾阳衰微证

水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色?白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

3．瘀水互结证

水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。

【辨证论治】

一、辨证要点

水肿病证首先须辨阳水、阴水，区分其病理属性。阳水属实，由风、湿、热、毒诸邪导致水气的潴留；阴水多属本虚标实，因脾肾虚弱，而致气不化水，久则可见瘀阻水停。其次应辨病变之脏腑，在肺、脾、肾、心之差异。最后，对于虚实夹杂，多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次。

二、治疗原则

发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则，具体应用视阴阳虚实不同而异。阳水以祛邪为主，应予发汗、利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法；阴水当以扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。

【诊查要点】

一、诊断要点

1．水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。

2．轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。

3．可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。

二、病证鉴别

1．水肿与鼓胀

二病均可见肢体水肿，腹部膨隆。鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则头面或下肢先肿，继及全身，面色?白，腹壁亦无青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。

2．水肿阳水和阴水

水肿可分为阳水与阴水。阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短，《金匮要略》之风水、皮水多属此类。阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长，《金匮要略》之正水、石水多属此类。

【各家论述】

本病在《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”、“涌水”。《灵枢·水胀》对其症状作了详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”至于其病因病机，《素问·水热穴论》指出：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿”。“故其本在肾，其末在肺。”《素问·至真要大论》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾”。可见在《内经》时代，对水肿病的发病已认识到与肺、脾、肾有关。对于水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论》提出“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”的治疗原则，这一原则，一直沿用至今。汉代张仲景对水肿的分类较《内经》更为详细，在《金匮要略·水气病脉证并治》以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。该书又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。在治疗上又提出了发汗、利尿两大原则：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”唐代孙思邈对于水肿的认识续有阐发，在《备急千金要方·水肿》中首次提出了水肿必须忌盐，并指出水肿有五不治。唐代以后，对水肿的分类、论治继有发展。宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。《济生方·水肿门》说：“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腹多泄……阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大便多闭。”这一分类法，区分了虚实两类不同性质的水肿，为其后水肿病的临床辨证奠定了基础。对于水肿的治疗，严用和又倡导温脾暖肾之法，在前人汗、利、攻的基础上开创了补法。此后，《仁斋直指方·虚肿方论》创用活血利水法治疗瘀血水肿。明代李梃《医学入门·水肿》提出疮毒致水肿的病因学说，对水肿的认识日趋成熟。

淋证

淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。

【综述】

淋证是以小便频数、淋沥刺痛、小腹拘急引痛为主症的疾病。根据病因和症状特点不同，可分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六证。淋证的基本病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。病理因素为湿热。病位在膀胱与肾。病理性质初病多实，久则转虚，或虚实夹杂。辨证时首辨淋证类别，再审证候虚实，三别标本缓急。初起湿热蕴结，膀胱气化失司者属实，治以清热利湿通淋；病久脾肾两亏，膀胱气化无权者属虚，治宜培补脾肾；虚实夹杂者，宜标本兼治。并根据各个淋证的特征，或参以止血，或辅以行气，或配以排石，或佐以泄浊等。淋证的预后，热淋、血淋、石淋初起，病情轻者一般预后良好，若处理不当可致热毒入营血；或久淋不愈，脾肾两虚，发为劳淋；甚者脾肾衰败，成为水肿、癃闭、关格；或肾虚肝旺，成为头痛、眩晕；或石阻水道，出现水气上凌心肺等重证。膏淋久延可致消瘦乏力，气血两虚之证。

淋证小便涩痛频，热石气血膏劳分

热淋八正石石韦，气虚补中实香沉

血实小蓟虚知柏，膏实萆解虚膏淋

劳淋无比山药丸，六淋转化要详诊

实香沉：气淋实证用沉香散

【共 型】

1．热淋（湿热蕴结下焦，膀胱气化失司）→清热利湿通淋→八正散加减

2．石淋（湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司）→清热利湿，排石通淋→石韦散加减

3．血淋（湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行）→清热通淋，凉血止血→小蓟饮子加减

4．气淋（气机郁结，膀胱气化不利）→理气疏导，通淋利尿→沉香散加减

5．膏淋（湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢）→清热利湿，分清泄浊→程氏萆薢分清饮加减

6．劳淋（湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权）→补脾益肾→无比山药丸加减

【各型症状】

1．热淋

小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。

2．石淋

尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。

3．血淋

小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌尖红，苔黄，脉滑数。

证机概要：湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行。

4．气淋

郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣，少腹胀满疼痛，苔薄白，脉弦。

5．膏淋

小便浑浊，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血液、血块，尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅，口干，苔黄腻，舌质红，脉濡数。

6．劳淋

小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌质淡，脉细弱。

【辨证论治】

一、辨证要点

淋证有六淋之分，证情有虚有实，且多虚实夹杂，各种淋证又常易转化。临床辨证首先应别六淋之类别，其次，须辨证候之虚实，虚实夹杂者，须分清标本虚实之主次，证情之缓急，最后须辨明各淋证的转化与兼夹。

二、治疗原则

实则清利，虚则补益，为淋证的基本治则。具体而言，实证以膀胱湿热为主者，治宜清热利湿；以热灼血络为主者，治以凉血止血；以砂石结聚为主者，治以通淋排石；以气滞不利为主者，治以利气疏导。虚证以脾虚为主者，治以健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。同时正确掌握标本缓急，在淋证治疗中尤为重要。对虚实夹杂者，又当通补兼施，审其主次缓急，兼顾治疗。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。但还需根据各种淋证的不同临床特征，确定不同的淋证类型。

2．病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。

3．多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。

二、病证鉴别

1．淋证与癃闭

二者都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常，癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。诚如《医学心悟·小便不通》所说：“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴而难出。”但癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。

2．血淋与尿血

血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。

3．膏淋与尿浊

膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似，但后者在排尿时无疼痛滞涩感，可资鉴别。即如《临证指南医案·淋浊》所言：“大凡痛则为淋，不痛为浊。”

4．六种淋证六种淋证均有小便频涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛。此外各种淋证又有不同的特殊表现。热淋起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按。石淋以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。气淋小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。血淋为溺血而痛。膏淋证见小便浑浊如米泔水或滑腻如膏脂。劳淋小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。

【各家论述】

淋之名称，始见于《内经》，《素问·六元正纪大论》称本病为“淋”、“淋閟”。淋者，淋沥不尽，如雨淋而下；閟，通秘，不通之意也。指出了淋证为小便淋沥不畅，甚或闭阻不通之病证。汉代张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中称其为“淋秘”，将其病机归为“热在下焦”，并在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中对本病的症状作了描述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”说明淋证是以小便淋沥不爽，尿道刺痛为主症。《中藏经》根据淋证临床表现不同，提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，乃为淋证临床分类的雏形。隋唐时期，许多医家对淋证的分类及病机又有了进一步的认识。巢元方在《诸病源候论·诸淋病候》中对淋证的病机进行了高度概括，他指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”这种以肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机分析，成为多数医家临床诊治淋证的主要依据。巢氏在归纳了淋证病机共性的同时，还对诸淋各自不同的病机特性进行了探讨，如：“热淋者，三焦有热，气搏于肾，流入于胞而成淋也”，“石淋者，淋而出石也，肾主水，水结则化为石，故肾客砂石，肾虚为热所乘”，“膏淋者……此肾虚不能制于肥液”。唐宋时期，淋证的分类更趋完善。唐代《千金要方》、《外台秘要》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋，宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种。上述两种五淋所指的内容，其差异在于血淋与热淋的有无，但六种淋证均为临床常见者。明清时期，对淋证辨证论治的认识，又有很大的提高。张景岳在《景岳全书·淋浊》中提出：淋证初起，虽多因于热，但由于治疗及病情变化各异，又可转为寒、热、虚等不同证型，从而倡导“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的治疗原则。清·尤在泾在《金匮翼·诸淋》中说：“初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏、如砂、如石也。”说明各种淋证可相互转化，或同时存在。并且强调治疗石淋、膏淋要“开郁行气，破血滋阴”，对临床确有指导意义。至此，对淋证的认识日趋全面。

尿浊

尿浊是以小便浑浊，白如治泔浆，尿时无涩痛不利感为主症的疾患。西医学中的乳糜尿，多属本病范围。

浊由湿热程萆解，脾虚气陷补中协

肾虚不固阴阳虚，知柏鹿茸固涩缺

癃闭

癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中小便不畅

点滴而短少，病势较缓者称为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。

【综述】

癃闭是指小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的病证。基本病理变化为膀胱气化功能失调，且与肺、脾、肾、肝、三焦有密切关系。临床辨证首先要抓住主症，辨证求因；其次要根据证候区分虚实，掌握病情之缓急，病势之轻重。治疗原则应以通利为法。膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、浊瘀阻塞所致膀胱气化不利者属实证，当清湿热，利气机，散瘀结，以通水道；中气下陷、肾阳虚衰而致膀胱气化无权者属虚证，宜补脾肾，助气化，气化则水行；对虚实夹杂者，应标本同治，切忌一味利尿。对水蓄膀胱之急症，内服药缓不济急，应速用导尿、针灸等各种外治法急通小便。

癃闭病机转化迅速，病情稍有延误，常易并发水肿、喘促、心悸甚或关格等危重病证，临证应正确、及时诊治，以防变证的发生。

癃闭似淋闭不通，上焦不外肺热壅

中清不升浊弗降，下属湿热肾不充

清肺补中合春泽，八正济生下辨明

肝郁气滞浊瘀阻，沉香代抵当丸功

【共6型】

1．膀胱湿热证（湿热壅结下焦，膀胱气化不利）→清利湿热，通利小便→八正散加减

2.肺热壅盛证（肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱）→清泄肺热，通利水道→清肺饮加减

3．肝郁气滞证（肝气失于疏泄，三焦气机失宣，膀胱气化不利）→疏利气机，通利小便→沉香散加减

4．浊瘀阻塞证（瘀血败精，阻塞尿路，水道不通）→行瘀散结，通利水道→代抵当丸加减

5．脾气不升证（脾虚运化无力，升清降浊失职）→升清降浊，化气行水→补中益气汤合春泽汤加减

6．肾阳衰惫证（肾中阳气虚衰，气化不及州都）→温补肾阳，化气利水→济生肾气丸加减

【各型症状】

1．膀胱湿热证

小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。

2．肺热壅盛证

小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌红，苔薄黄，脉数。

3．肝郁气滞证

小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。

4．浊瘀阻塞证

小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫暗，或有瘀点，脉涩。

5．脾气不升证

小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细。

6．肾阳衰惫证

小便不通或点滴不爽，排出无力，面色?白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。

【辨证论治】

一、辨证要点

癃闭的辨证首先要判别病之虚实。实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜；虚证当辨脾、肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。其次要了解病情之缓急，病势之轻重。水蓄膀胱，小便闭塞不通为急病；小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓证。由“癃”转“闭”为病势加重，由“闭”转“癃”为病势减轻。

二、治疗原则

以“腑以通为用”为原则，但通利之法，又因证候虚实之不同而异。实证者宜清邪热，利气机，散瘀结；虚证者宜补脾肾，助气化，不可不经辨证，滥用通利小便之法。对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法急通小便。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。

2．触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。

3．多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人。

二、病证鉴别

1．癃闭与淋证

癃闭与淋证均属膀胱气化不利，故皆有排尿困难，点滴不畅的证候。但癃闭无尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或无尿排出，而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，而每日排尿量正常。正如《医学心悟·小便不通》所言：“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴而难通。”但淋证日久不愈，可发展成癃闭，而癃闭感受外邪，常可并发淋证。

2．癃闭与水肿癃闭与水肿临床都表现为小便不利，小便量少，但水肿是体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸、腹水，并无水蓄膀胱之证候，而癃闭多不伴有浮肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲解不能，或点滴而出的水蓄膀胱之证，可资鉴别。

3．癃闭与关格

二者主症都有小便量少或闭塞不通，但关格常由水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等症状。而癃闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，以此可资鉴别。但癃闭进一步恶化，可转变为关格。

【各家论述】

癃闭之名，首见于《内经》，该书称其为“癃闭”或“闭癃”，对其病因、病机、病位都作了较为详细的论述。《素问·五常政大论》说：“其病癃闭，邪伤肾也。”《灵枢·五味》曰：“酸走筋，多食之，令人癃。”明确指出癃闭的病因在于外邪伤肾和饮食不节。并认为本病的病机为膀胱及三焦气化不利，病位在膀胱。张仲景的《伤寒论》与《金匮要略》有关淋病和小便不利的记载中包含癃闭的内容，为癃闭的辨证论治奠定了基础。在小便不利的论述中，提出其病因病机主要有膀胱气化不利、水湿互结、瘀血夹热及脾肾两虚等。对其治疗，因气机不利者，用五苓散；因水热互结者，用猪苓汤；因瘀血夹热者，用蒲灰散或滑石白鱼散；因脾肾两虚而夹湿者，用茯苓戎盐汤。隋唐至宋元时期，对癃闭的认识又有了进一步的提高，特别在治疗方法上得到了极大的丰富。巢元方在《诸病源候论》中认为小便不通和小便难因于肾与膀胱有热，因热的程度不同，而导致小便不通与小便难。孙思邈在《千金要方》中载有治小便不通方剂十三首，特别值得指出的是，在该书中载有用导尿术治小便不通的方法，这是世界上最早关于导尿术的记载。王焘在《外台秘要》中载有用盐及艾灸等外治法治疗癃闭的论述。朱丹溪在辨证施治的基础上，运用探吐法来治疗小便不通，并将探吐一法譬之滴水之器，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍则下窍必利。明代张景岳开始将癃闭与淋证分开论治，并将癃闭的病因病机归为四个方面，即：热结膀胱，热闭气化，热居肝肾；败精槁血，阻塞水道；真阳下竭，气虚不化；肝强气逆，气实而闭。其对气虚不化及阴虚不能化阳所致癃闭的治法有独到见解，到清代对本病的认识渐臻完备，对其治疗更为详尽。李用粹在《证治汇补·癃闭》中指出：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通，由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主，并参它症治之。若肺燥不能生水，当滋肾涤热。夫滋肾涤热，名为正治；清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治。又有水液只渗大肠，小肠因而燥竭者，分利而已；有气滞不通，水道因而闭塞者，顺气为急。实热者，非咸寒则阴无以化；虚寒者，非温补则阳无以生；痰闭者，吐提可法；瘀血者，疏导兼行；脾虚气陷者，升提中气；下焦阳虚者，温补命门。”理法精当，殊堪效法。

关格

关格是以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。分而言之，小便不通谓之关，呕吐时作称之格。多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。

关格呕吐溺不通，脾肾虚衰浊邪重

脾肾阳虚湿浊蕴，吴茱萸汤温脾良

肝肾阴虚风内动，杞菊地黄羚角藤

肾气衰微陷心包，参附汤合苏合香

阳痿

阳痿是指成年男子性交时，由于阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。但对发热、过度劳累、情绪反常等因素造成的一时性阴茎勃起障碍，不能视为病态。

【综述】

阳痿是指青壮年阴茎痿软，或举而不坚，或坚而不久，不能进行正常性生活而言。其病因有禀赋不足、劳伤久病，或七情失调、过食肥甘、湿热内侵等。基本病理变化为肝、肾、心、脾受损，经络空虚，或经络失畅，导致宗筋失养而成。临床辨证，应辨清病情之虚实，病损之脏腑，虚实之夹杂。实证当疏利。肝郁不疏者，宜疏肝解郁；湿热下注者，宜清利湿热。虚证应补益。命门火衰者宜温补下元；心脾血虚者宜补益心脾；惊恐伤肾宜益肾宁神。虚实夹杂可先治标后治本，亦可标本同治。

阳痿肝脾心肾损，临证虚实五型分

命门火衰赞育丸，心脾亏虚归脾存

惊恐伤肾惊胆怯，启阳娱心可宁神

肝郁不舒湿热注，逍遥龙胆泻肝审

【共5型】

1．命门火衰证（命门火衰，精气虚冷，宗筋失养）→温肾壮阳→赞育丸加减

2．心脾亏虚证（心脾两虚，气血乏源，宗筋失养）→补益心脾→归脾汤加减

3．肝郁不舒证（肝郁气滞，血行不畅，宗筋所聚无能）→疏肝解郁→逍遥散加减

4．惊恐伤肾证（惊恐伤肾，肾精破散，心气逆乱，气血不达宗筋）→益肾宁神→启阳娱心丹加减

5．湿热下注证（湿热下注肝经，宗筋经络失畅）→清利湿热→龙胆泻肝汤加减

【各型症状】

1．命门火衰证

阳事不举，或举而不坚，精薄清冷，神疲倦怠，畏寒肢冷，面色?白，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿清长，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。

2．心脾亏虚证

阳痿不举，心悸，失眠多梦，神疲乏力，面色萎黄，食少纳呆，腹胀便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。

3．肝郁不舒证

阳事不起，或起而不坚，心情抑郁，胸胁胀痛，脘闷不适，食少便溏，苔薄白，脉弦。

4．惊恐伤肾证

阳痿不振，心悸易惊，胆怯多疑，夜多噩梦，常有被惊吓史，苔薄白，脉弦细。

5．湿热下注证

阴茎痿软，阴囊潮湿，瘙痒腥臭，睾丸坠胀作痛，小便赤涩灼痛，胁胀腹闷，肢体困倦，泛恶口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。

【辨证论治】

一、辨证要点

因本病有虚有实，亦有虚实夹杂者，故首先当辨虚实。标实者需区别气滞、湿热；本虚者应辨气血阴阳虚损之差别，病变脏器之不同；虚实夹杂者，先别虚损之脏器，后辨夹杂之病邪。

二、治疗原则

实证者，肝郁宜疏通，湿热应清利；虚证者，命门火衰宜温补，结合养精，心脾血虚当调养气血，佐以温补开郁；虚实夹杂者需标本兼顾。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．成年男子性交时，阴茎痿而不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活。但须除外阴茎发育不良引起的性交不能。

2．常有神疲乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，夜寐不安，精神苦闷，胆怯多疑，或小便不畅，滴沥不尽等症。

3．本病常有房劳过度，手淫频繁，久病体弱，或有消渴、惊悸、郁证等病史。

二、病证鉴别

阳痿与早泄：阳痿是指欲性交时阴茎不能勃起，或举而不坚，或坚而不久，不能进行正常性生活的病证，而早泄是同房时，阴茎能勃起，但因过早射精，射精后阴茎痿软的病证。二者在临床表现上有明显差别，但在病因病机上有相同之处。若早泄日久不愈，可进一步导致阳痿，故阳痿病情重于早泄。

【各家论述】

阳痿病证首载于《内经》，《灵枢·邪气脏腑病形》篇称阳痿为“阴痿”，《素问·痿论》中又称“宗筋弛纵”和“筋痿”。该书认为虚劳与邪热是引起阳痿的主要原因。《素问·五常政大论》曰：“气大衰而不起不用。”《灵枢·经筋》指出：“热则筋弛纵不收，阴痿不用。”隋唐宋时代的医家对阳痿的发生，多认为由劳伤、肾虚所致。如《诸病源候论·虚劳阴痿候》认为：“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故萎弱也。”再如《重订济生方·虚损论治》又说：“五劳七伤，真阳衰惫……阳事不举。”因此，在治疗上亦以温肾壮阳为主。明代对阳痿成因的认识更加深入，提出郁火、湿热、情志所伤亦可致阳痿。如《明医杂著·卷三》所言：“男子阴茎不起，古方多云命门火衰，精气虚冷，固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者。”再如《景岳全书·阳痿》认为：“亦有湿热炽盛，以至宗筋弛纵。”在治疗方面，张景岳提出对命门火衰所致阳痿者用右归丸、赞育丸、石刻安肾丸；血气薄弱者宜左归丸、斑龙丸、全鹿丸；思虑、惊恐导致脾肾亏损者必须培养心脾，充养胃气；湿热者须清火以坚肾。清代《杂病源流犀烛·前阴后阴源流》中又称：“有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”清代医家又主张对肝郁所致者用达郁汤，心火抑郁而不开者运用启阳娱心丸。可见对阳痿的认识已经比较全面，对其治疗也已从审因论治的原则出发。

遗精

遗精是指不因性生活而精液遗泄的病证。其中因梦而遗精的称“梦遗”，无梦而遗精，甚至清醒时精液流出的谓“滑精”。必须指出，凡成年未婚男子，或婚后夫妻分居，长期无性生活者，一月遗精1~2次属生理现象。如遗精次数过多，每周2次以上，或清醒时流精，并有头昏，精神萎靡，腰腿酸软，失眠等症，则属病态。

【综述】

遗精是不因性生活而精液遗泄的病证。多因劳心太过，欲念不遂，饮食不节，恣情纵欲等引起，基本病机为肾失封藏，精关不固。病变脏腑责之于肾、脾、心、肝。临床辨证应分清虚实或虚实夹杂。始病时以君相火旺、心肾不交为多，病机虚实参见，治宜清心安神，疏泄相火为先；湿热扰肾，肾气不藏，病机多为实证，应导湿利肾；气虚下陷，不能摄精，宜予升清益气；久遗伤肾，下元滑脱，多由以上各型转化而成，其虚明显，当补虚固本，收摄精关。常用治法是“上则清心安神；中则调其脾胃，升举阳气；下则益肾固精。

遗精虚实审脏腑，实着清热虚涩补

君相火旺心烦热，黄连清心三才封

湿热下注劳心脾，程氏萆薢妙香服

肾气不固清稀冷，金锁固精肾元固

【共4型】

1．君相火旺证（君火妄动，相火随之，迫精妄泄）→清心泄肝→黄连清心饮合三才封髓丹加减

2．湿热下注证（湿热蕴滞，下扰精室）→清热利湿→程氏萆薢分清饮加减

3．劳伤心脾证（心脾两虚，气虚神浮，气不摄精）→调补心脾，益气摄精→妙香散加减

4.肾气不固证（肾元虚衰，封藏失职，精关不固）→补肾固精→金锁固精丸加减

【各型症状】

1．君相火旺证

少寐多梦，梦则遗精，阳事易举，心中烦热，头晕目眩，口苦胁痛，小溲短赤，舌红，苔薄黄，脉弦数。

2．湿热下注证

遗精时作，小溲黄赤，热涩不畅，口苦而腻，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

3．劳伤心脾证

劳则遗精，失眠健忘，心悸不宁，面色萎黄，神疲乏力，纳差便溏，舌淡苔薄，脉弱。

4．肾气不固证

多为无梦而遗，甚则滑泄不禁，精液清稀而冷，形寒肢冷，面色?白，头昏目眩，腰膝酸软，阳痿早泄，夜尿清长，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。

【辨证论治】

一、辨证要点

遗精辨证，首应辨明虚实，可从病之新久浅深判别：新病梦遗有虚有实，多虚实参见；久病精滑虚多实少；湿热下注常多为实证。其次，需审查脏腑病位。用心过度，邪念妄想梦遗者，多责于心；精关不固，无梦滑泄者，多由于肾。此外，对肾虚不藏者还应辨别阴阳。二、治疗原则

实证以清泄为主，依其君火、相火、湿热的不同，或清或泄；虚证宜用补涩为要，针对脏腑阴阳不同，分别治以滋阴温肾，调补心脾，固涩精关为宜；虚实夹杂者，应虚实兼顾。久病人络夹瘀者，可佐以活血通络。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．男子梦中遗精，每周超过2次以上；或清醒时，不因性生活而排泄精液者。

2．常伴有头昏、精神萎靡、腰腿酸软、失眠等症。

3．本病常有恣情纵欲，情志内伤，久嗜醇酒厚味等病史。

二、病证鉴别

1．遗精与早泄

遗精是指没有进行性交的情况下，精液流出，而早泄是性交时精液过早泄出，而影响性生活。诚如《沈氏尊生书》所描述：“未交即泄，或乍交即泄。”明确指出了早泄的特征，以此可资与遗精鉴别。

2．遗精与走阳

走阳是指性交时，精泄不止。如《医宗必读·遗精》所言：“有久旷之人，或纵欲之人，与女交合，泄而不止，谓之走阳。”遗精是没有同房而精液流出，两者不难区别。

3．遗精与精浊

遗精与精浊都是尿道有白色分泌物流出，流出物均来自于精室。但精浊常在大便时或排尿终了时发生，尿道口有米泔样或糊状分泌物溢出，并伴有茎中作痒作痛，而遗精多发生于梦中或情欲萌动时，不伴有疼痛。

【各家论述】

本病记载首见于《内经》，该书称遗精病为“精自下”，并对起病原因、兼见证候，均有阐述。《灵枢·本神》篇指出：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止。恐惧而不解则伤精，精伤骨酸痿厥，精时自下。”明确指出遗精与情志内伤有密切关系。汉代张仲景在《金匮要略》中称本病为“失精”，认为本病是由虚劳所致，对其证候亦有诸多描述。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中记载：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落”，“梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥”。在治疗方面，所立桂枝牡蛎汤调和阴阳，潜镇摄纳，为心肾不交、失精遗泄之证初立楷模。隋唐时期，巢元方和孙思邈分别称遗精为“尿精”、“梦泄精”及“梦泄”，并进一步认识到本病的病机由肾虚而致。如《诸病源候论·虚劳失精候》云：“肾气虚损，不能藏精，故精漏失。”又《诸病源候论·虚劳溢精见闻精出候》说：“肾气虚弱，故精溢也。见闻感触，则动肾气。肾藏精，今虚弱不能制于精，故因见闻而精溢出也。”巢氏之说为后世肾虚遗精的理论奠定了基础。宋代以后，随着对遗精认识的日渐深入，明确将遗精从虚劳肾虚门类分离，作为独立的病证。《普济本事方》正式提出遗精和梦遗的名称。在病机上除将梦遗归为下元虚惫外，还提出经络壅滞，欲动心邪，并分立补肾、清心、利湿诸治法。《济生方》更强调“心肾不交”在本病病机上占绝大多数。《济生方·白浊赤浊遗精论治》论及遗精白浊的病机时指出：“心火炎上而不息，肾水散漫而无归，上下不得交养”，因此在治法上主张：“肾病者当禁固之，心病者当安宁之。”金元时期，朱丹溪除了将遗精分为梦遗与滑精外，还倡“相火”导致遗精理论，指出：“肝与肾皆有相火，每因心火动则相火亦动。”明·方隅继相火之说后，在《医林绳墨·梦遗精滑》中认为：“梦遗精滑，湿热之乘”，进一步充实了遗精的病机理论。在此基础上，后世医家在治疗上提出了滋阴降火、补脾化湿、清利湿热、益气升提治则，并认识到不同脏器病损所致的遗精需分而治之。诚如《证治准绳·遗精》所说：“独肾泄，治其肾；由它脏而致肾之泄者，则两治之。在它脏自泄者治其本脏，必察其四属以求其治。”

气血津液病症

郁证

郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。

【综述】

郁证肝心脾脏腑，需知六郁气郁主

另辨虚实看病程，肝郁气滞柴胡疏

气郁化火丹栀逍，痰气郁结半夏朴

心神失眠甘麦枣，心脾两虚归脾处

心肾阴虚滋心肾，天王补心六味足

血证

凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一

类出血性疾患，统称为血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。

【综述】

血证以血液不循常道，溢于体外为共同特点。随出血部位的不同，常见的血证有鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等多种。外感、内伤的多种病因均会导致血证。其基本病机可以归纳为火热熏灼及气虚不摄两大类。在火热之中有实火、虚火之分；在气虚之中有气虚和气损及阳之别。治疗血证主要应掌握治火、治气、治血三个基本原则。实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；实证当清气降气，虚证当补气益气；各种血证均应酌情选用凉血止血、收敛止血或活血止血的药物。严密观察病情，做好调摄护理，对促进血证的治愈有重要意义。

总括

血证病机归热虚，上溢下泄渗肤肌

辨清虚实明脏腑，三大治法火血气

鼻衄

鼻衄热迫肺胃肝，桑菊玉女龙胆煎

气血亏虚归脾用，局部用药效更专

齿衄

齿衄胃火循经冲，清胃泻心合方攻

若为阴虚火旺燎，六味地黄茜根功

咳血

咳血之血出肺金，燥热肝火肺络侵

桑菊泻白合黛蛤，阴虚肺热百合金

吐血

吐血由胃呕吐出，泻心十灰胃热著

肝火犯胃龙胆泻，气虚血溢归脾主

便血

便血肠道湿热致，地榆散或槐角施

气虚不摄归脾用，脾胃虚寒黄土止

槐角：槐角丸

尿血

尿血湿热小蓟饮，虚热知柏地黄品

脾不统血归脾用，肾虚无比山药斟

肾虚：肾气不固

紫斑

紫斑血热妄行伤，十灰散方清热凉

阴虚火旺茜根用，气不摄血归脾汤

【共22型，鼻衄4型，齿衄2型，咳血3型，吐血3型，便血3型，尿血4型，紫癜3型】

（一）鼻衄

1.热邪犯肺证（燥热伤肺，血热妄行，上溢清窍）→清泄肺热，凉血止血→桑菊饮加减

2．胃热炽盛证（胃火上炎，迫血妄行）→清胃泻火，凉血止血→玉女煎加减

3．肝火上炎证（火热上炎，迫血妄行，上溢清窍）→清肝泻火，凉血止血→龙胆泻肝汤加减

4．气血亏虚证（气虚不摄，血溢清窍，血去气伤，气血两亏）→补气摄血→归脾汤加减

（二）齿衄

1．胃火炽盛证（胃火内炽，循经上犯，灼伤血络）→清胃泻火，凉血止血→加味清胃散合泻心汤加减

2．阴虚火旺证（肾阴不足，虚火上炎，络损血溢）→滋阴降火，凉血止血→六味地黄丸合茜根散加减

（三）咳血

1．燥热伤肺证（燥热伤肺，肺失清肃，肺络受损）→清热润肺，宁络止血→桑杏汤加减

2．肝火犯肺证（木火刑金，肺失清肃，肺络受损）→清肝泻火，凉血止血→泻白散合黛蛤散加减

3．阴虚肺热证（虚火灼肺，肺失清肃，肺络受损）→滋阴润肺，宁络止血→百合固金汤加减

（四）吐血

1．胃热壅盛证（胃热内郁，热伤胃络）→清胃泻火，化瘀止血→泻心汤合十灰散加

2．肝火犯胃证（肝火横逆，胃络损伤）→泻肝清胃，凉血止血→龙胆泻肝汤加减

3．气虚血溢证（中气亏虚，统血无权，血液外溢）→健脾益气摄血→归脾汤加减

（五）便血

1．肠道湿热证（湿热蕴结，脉络受损，血溢肠道）→清化湿热，凉血止血→地榆散合槐角丸加减

2．气虚不摄证（中气亏虚，气不摄血，血溢胃肠）→益气摄血→归脾汤加减

3．脾胃虚寒证（中焦虚寒，统血无力，血溢胃肠）→健脾温中，养血止血→黄土汤加减

（六）尿血

1．下焦湿热证（热伤阴络，血渗膀胱）→清热利湿，凉血止血→小蓟饮子加减

2．肾虚火旺证（虚火内炽，灼伤脉络）→滋阴降火，凉血止血→知柏地黄丸加减

3．脾不统血证（中气亏虚，统血无力，血渗膀胱）→补中健脾，益气摄血→归脾汤加减

4．肾气不固证（肾虚不固，血失藏摄）→补益肾气，固摄止血→无比山药丸加减

（七）紫斑

1．血热妄行证（热壅经络，迫血妄行，血溢肌腠）→清热解毒，凉血止血→十灰散加减

2．阴盛火旺证（虚火内炽，灼伤脉络，血溢肌腠）→滋阴降火，宁络止血→茜根散加减

3．气不摄血证（中气亏虚，统摄无力，血溢肌腠）→补气摄血→归脾汤加减

【各型症状】

（一）鼻衄

1．热邪犯肺证

鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。

2．胃热炽盛证

鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。

3．肝火上炎证

鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。

4．气血亏虚证

鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色?白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。

（二）齿衄

1．胃火炽盛证

齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。

2．阴虚火旺证

齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。

（三）咳血

1．燥热伤肺证

喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。

2．肝火犯肺证

咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

3．阴虚肺热证

咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。

（四）吐血

1．胃热壅盛证

脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

2．肝火犯胃证

吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。

3．气虚血溢证

吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。

（五）便血

1．肠道湿热证

便血色红黏稠，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

2．气虚不摄证

便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。

3．脾胃虚寒证

便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。

（六）尿血

1．下焦湿热证

小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。

2．肾虚火旺证

小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。

3．脾不统血证

久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。

4．肾气不固证

久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。

（七）紫斑

1．血热妄行证

皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数。

2．阴盛火旺证

皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。

3．气不摄血证

反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨病证的不同

血证具有明确而突出的临床表现——出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，应注意辨清不同的病证。如从口中吐出的血液，有吐血与咳血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血则有便血、痔疮之异。应根据临床表现、病史等加以鉴别。

2．辨脏腑病变之异

同一血证，可以由不同的脏腑病变而引起。例如同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之别；齿衄有病在胃及在肾之分；尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同。

3．辨证候之虚实

一般初病多实，久病多虚；由火热迫血所致者属实，由阴虚火旺，气虚不摄，甚至阳气虚衰所致者属虚。

二、治疗原则

治疗血证，应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。《景岳全书·血证》说：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”概而言之，对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。

1．治火

火热熏灼，损伤脉络，是血证最常见的病机，应根据证候虚实的不同，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火，并应结合受病脏腑的不同，分别选用适当的方药。

2．治气

气为血帅，气能统血，血与气休戚相关，故《医贯·血证论》说：“血随乎气，治血必先理气。”对实证当清气降气，虚证当补气益气。

3．治血

《血证论·吐血》说：“存得一分血，便保得一分命。”要达到治血的目的，最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治，其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的方药。

【诊查要点】

一、诊断依据

血证具有明显的证候特征，即表现血液或从口、鼻，或从尿道、肛门，或从肌肤而外溢。出血是一个常见的重要主症，辨治的中心，患者及家属一般均对此高度重视，快速求医诊疗。

1．鼻衄

凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。

2．齿衄

血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。

3．咳血

血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。

4．吐血

发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等病史。

5．便血

大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。有胃肠或肝病病史。

6．尿血

小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。

7．紫斑

肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不退色。紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。二、病证鉴别

（一）鼻衄

1．内科鼻衄与外伤鼻衄

因碰伤、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在损伤的一侧，且经局部止血治疗不再出血，没有全身症状，与内科所论鼻衄有别。

2．内科鼻衄与经行衄血

经行衄血又名倒经、逆经，其发生与月经周期有密切关系，多于经行前期或经期出现，与内科所论鼻衄机理不同。

（二）齿衄

齿衄与舌衄：齿衄为血自齿缝、牙龈溢出；舌衄为血出自舌面，舌面上常有如针眼样出

血点，与齿衄不难鉴别。

（三）咳血

1．咳血与吐血

咳血与吐血血液均经口出，但两者截然不同。咳血是血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数天，大便一般不呈黑色。吐血是血自胃而来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。

2．咳血与口腔出血

鼻咽部、齿龈及口腔其他部位出血的患者，常为纯血或随唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状可寻，可与咳血相区别。

（四）吐血

吐血与鼻腔、口腔及咽喉出血：吐血经呕吐而出，血色紫暗，夹有食物残渣，常有胃病史。鼻腔、口腔及咽喉出血，血色鲜红，不夹食物残渣，在五官科作有关检查即可明确具体部位。

（五）便血

1．便血与痢疾

痢疾初起有发热、恶寒等症，其便血为脓血相兼，且有腹痛、里急后重、肛门灼热等症。便血无里急后重，无脓血相兼，与痢疾不同。

2．便血与痔疮

痔疮属外科疾病，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，作肛门直肠检查时，可发现内痔或外痔，与内科所论之便血不难鉴别。

3．远血与近血

便血之远近是指出血部位距肛门的远近而言。远血其病位在胃、小肠（上消化道），血与粪便相混，血色如黑漆色或黯紫色。近血来自乙状结肠、直肠、肛门（下消化道），血便分开，或是便外裹血，血色多鲜红或黯红。

4．肠风与脏毒

两者均属便血。肠风血色鲜泽清稀，其下如溅，属风热为患。脏毒血色黯浊黏稠，点滴不畅，因湿热（毒）所致。

（六）尿血1．尿血与血淋

血淋与尿血均表现为血由尿道而出，两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛（滴沥刺痛）者为血淋。

2．尿血与石淋

两者均有血随尿出。但石淋尿中时有砂石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，或伴腰腹绞痛等症，若砂石从小便排出则痛止，此与尿血不同。

（七）紫斑

1．紫斑与出疹

紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内，压之不退色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之退色，摸之碍手。且二者成因、病位均有不同。

2．紫斑与温病发斑

紫斑与温病发斑在皮肤表现的斑块方面，有时虽可类似，但两者病情、病势、预后迥然有别。温病发斑发病急骤，常伴有高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等，病情险恶多变。杂病发斑（紫斑）一般不如温病发斑急骤，常有反复发作史，也有突然发生者，虽时有热毒亢盛表现，但一般舌不红绛，不具有温病传变急速的特点。

3．紫斑与丹毒

丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如红丹得名，轻者压之退色，重者压之不退色，但其局部皮肤灼热肿痛，与紫斑有别。 （八）血证主要类证的鉴别血证以出血为突出表现，随其病因、病位的不同，原有疾病的不同，症状及体征有火热亢盛、阴虚火旺及气虚不摄之分，所以掌握这三种证候的特征，对于血证的辨证论治具有重要意义。

1．热盛迫血证

多发生在血证的初期，大多起病较急，出血的同时，伴有发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄少津，脉弦数或滑数等症。

2．阴虚火旺证

一般起病较缓，或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血，伴有口干咽燥，颧红，潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌质红，苔少，脉细数等症。

3．气虚不摄证

多见于病程较长，久病不愈的出血患者。表现为起病较缓，反复出血，伴有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡，脉弱等症

【各家论述】

早在《内经》即对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》将数种血证与有关病证列为一个篇章，并最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。《诸病源候论·血病诸候》将血证称为血病，对各种血证的病因病机作了较详细的论述。《备急千金要方》收载了一些较好的治疗血证的方剂，至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于该书。《济生方·失血论治》认为失血可由多种原因导致，“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”，而对血证的病机，则强调因于热者多。《素问玄机原病式·热类》亦认为失血主要由热盛所致。《医学正传·血证》率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。自此之后，血证之名即为许多医家所采用。《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。《血证论》是论述血证的专书，对各种血证的病因病机、辨证论治均有许多精辟论述，该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，确实是通治血证之大纲。

血证的范围相当广泛，凡以出血为主要临床表现的内科病证，均属本证的范围。本节讨论内科常见的鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血证。

痰饮

痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。

【综述】

痰饮是体内水液不得输化，停聚在某些部位而形成的一类病证。痰饮有广义、狭义之分。广义的痰饮为诸饮之总称，可根据饮停部位再分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种，狭义者仅为四饮中的痰饮。本病病机主要为中阳素虚，复加外感寒湿，或为饮食、劳欲所伤，致使三焦气化失常，肺、脾、肾通调、转输、蒸化无权，阳虚阴盛，津液停聚而成。 辨证应先从部位分别四饮：痰饮病在胃肠，悬饮病在胁下，溢饮外溢肌表，支饮病在胸肺等。其次抓住体虚邪实的特点，分清标本虚实的主次。

治疗应以温化为原则。因痰饮总属阳虚阴盛，本虚标实，故有治标、治本、善后调理等区别。其中发汗、利水、攻逐为治标之法，只可权宜用之；健脾、温肾为治本之法，亦用作善后调理。

痰饮总括： 痰饮确缘水内停，医圣金匮论最精，痰悬溢支宜温化，阴盛阳虚标本明。

痰饮：

狭义痰饮胃肠留，脾阳虚弱内外由

甘遂半夏或己椒，半夏加苓苓桂术

悬饮：

邪犯胸肺柴枳长，若停胸胁十枣良

络气不和香附使，阴虚内热沙麦尝

溢饮：

淫溢肢体溢饮名，发表化饮症能平

小青龙汤加减用，肺脾水气定可清

支饮：

支饮触发为邪实，寒邪伏肺青龙施

苓桂术甘或肾气，缓解脾肾阳虚时

【共9型，痰饮2型，悬饮4型，溢饮1型，支饮2型】

（一）痰饮

1．脾阳虚弱证（脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升）→温脾化饮→苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减

2．饮留胃肠证（水饮壅结，留于胃肠，郁久化热）→攻下逐饮→甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减

（二）悬饮

1．邪犯胸肺证（邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降）→和解宣利→柴枳半夏汤加减

2．饮停胸胁证（饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞）→泻肺祛饮→椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减

3．络气不和证（饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻）→理气和络→香附旋覆花汤加减

4．阴虚内热证（饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥）→滋阴清热→沙参麦冬汤合泻白散加减

（三）溢饮

表寒里饮证（肺脾失调，寒水内留，泛溢肢体）→发表化饮→小青龙汤加减

（四）支饮

1．寒饮伏肺证（寒饮伏肺，遇感引动，肺失宣降）→宣肺化饮→小青龙汤加减

2．脾肾阳虚证（支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺）→温脾补肾，以化水饮→金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减

【各型症状】

（一）痰饮

1．脾阳虚弱证

胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏冷，泛吐清水痰涎，饮入易吐，口渴不欲饮水，头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。

2．饮留胃肠证

心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利，心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘，口舌干燥，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。

（二）悬饮

1．邪犯胸肺证

寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数。

2．饮停胸胁证

胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘，息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见病侧胸廓隆起，舌苔白，脉沉弦或弦滑。

3．络气不和证

胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨更甚，可见病侧胸廓变形，舌苔薄，质黯，脉弦。

4．阴虚内热证

咳呛时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉小数。

（三）溢饮

身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒，无汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴，苔白，脉弦紧。

（四）支饮

1．寒饮伏肺证

咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗肿。或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热，背痛，腰痛，目泣自出，身体振振瞤动。舌苔白滑或白腻，脉弦紧。

2．脾肾阳虚证

喘促动则为甚，心悸，气短，或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩，舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨标本的主次

掌握阳虚阴盛，本虚标实的特点。本虚为阳气不足，标实指水饮留聚。无论病之新久，都要根据症状辨别二者主次。

2．辨病邪的兼夹

痰饮虽为阴邪，寒证居多，但亦有郁久化热者；初起若有寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞。

二、治疗原则

痰饮的治疗以温化为原则。因饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行。通过温阳化气，可杜绝水饮之生成。故《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇提出：“病痰饮者，当以温药和之。”同时还当根据表里虚实的不同，采取相应的处理。水饮壅盛者，应祛饮以治标；阳微气虚者，宜温阳以治本；在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水；正虚者补之；邪实者攻之；如属邪实正虚，则当消补兼施；饮热相杂者，又当温清并用。

【诊查要点】

一、诊断依据

应根据四饮的不同临床特征确定诊断。

1．痰饮

心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。

2．悬饮

胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。

3．溢饮

身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体。

4．支饮

咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。

二、病证鉴别

1．悬饮与胸痹

两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解；而悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。

2．溢饮与风水证

水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。

3．支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病

上述病证均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成；喘证是多种急慢性疾病的重要主症；哮病是呈反复发作的一个独立疾病；支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致；所谓伏饮，是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同，但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候；喘证的肺寒、痰饮两证，又常具支饮特点；哮病又属于伏饮范围。

【各家论述】

《内经》无“痰”之证，而有“饮”、“饮积”之说。如《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”论述了正常的水液代谢。《素问·至真要大论》说：“太阴在泉……湿淫所胜……民病积饮心痛。”《素问·气交变大论》又说：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，甚则饮发，中满食减。”《素问·至真要大论》又云：“太阴之胜……饮发于中”。《素问·六元正纪大论》曰：“土郁之发，民病饮发湿下”等，认为脾肾功能失调，湿邪淫溢，可发生停饮之病。这些论述，是对痰饮认识的开端，又为后世痰饮学说的形成和发展奠定了理论基础。

汉·张仲景《金匮要略》始有“痰饮”名称，并立专篇加以论述，有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。其中狭义的痰饮，则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则，至今仍为临床遵循。

隋唐至金元，有痰证、饮证之分，逐渐发展了痰的病理学说，提出“百病兼痰”的论点，对临床实践有十分重要的指导价值。孙思邈《千金方·痰饮第六》有五饮之说：“夫五饮者，由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致。”立论悉本仲景，而治法方药则颇有发明，如治胸中痰澼，用吐法以祛其邪；治“澼饮停结，满闷目暗”，用中军侯黑丸（芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗）以温下。严用和提出“气滞”可以生痰饮。如《济生方·痰饮论治》中说：“人之气道，贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈。”从气与水的关系来论述本病的病机，明确阐明了气滞津凝则生痰饮，甚为精辟。杨仁斋所著《仁斋直指方》首先将饮与痰的概念作了明确的区分，提出饮清稀而痰稠浊。清·叶天士总结前人治疗痰饮病的经验，重视脾、肾，提出了“外饮治脾，内饮治肾”的大法。

消渴

消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。

【综述】

消渴是以多饮、多食、多尿及消瘦为临床特征的一种慢性疾病。前三个症状，也是作为上消、中消、下消临床分类的侧重症状。其病位主要在肺、胃（脾）、肾，尤与肾的关系最为密切。在治疗上，以清热润燥、养阴生津为基本治则，对上、中、下消有侧重润肺、养胃（脾）、益肾之别。但上、中、下三消之间有着十分密切的内在联系，其病机性质是一致的，正如《圣济总录·消渴门》所说：“原其本则一，推其标有三。”由于消渴易发生血脉瘀滞、阴损及阳的病变，及发生多种并发症，故应注意及时发现、诊断和治疗。

消渴三多体羸常，病位标本诸症详

肺胃肾阴虚燥热，上消肺热消渴方

中消胃热气阴亏，玉女七味白术商

下消六味肾阴亏，阴阳两虚金匮良

【共5型，上消1型，中消2型，下消2型】

（一）上消

肺热津伤证（肺脏燥热，津液失布）→清热润肺，生津止渴→消渴方加减

（二）中消

1．胃热炽盛证（胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液）→清胃泻火，养阴增液→玉女煎加减

2．气阴亏虚证（气阴不足，脾失健运）→益气健脾，生津止渴→七味白术散加减

（三）下消

1．肾阴亏虚证（肾阴亏虚，肾失固摄）→滋阴固肾→六味地黄丸加减

2．阴阳两虚证（阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄）→滋阴温阳，补肾固涩→金匮肾气丸加减

【各型症状】

（一）上消

肺热津伤证

口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。

（二）中消

1．胃热炽盛证

多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。

2．气阴亏虚证

口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。

（三）下消

1．肾阴亏虚证

尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。

2．阴阳两虚证

小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨病位消渴病的“三多”症状，往往同时存在，但根据其程度的轻重不同，而有上、中、下三消之分，及肺燥、胃热、肾虚之别。通常对以肺燥为主，多饮症状较突出者，称为上消；以胃热为主，多食症状较为突出者，称为中消；以肾虚为主，多尿症状较为突出者，称为下消。

2．辨标本

本病以阴虚为主，燥热为标，两者互为因果。常因病程长短及病情轻重的不同，而阴虚和燥热之表现各有侧重。一般初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主，进而由于阴损及阳，导致阴阳俱虚。

3．辨本症与并发症

多饮、多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本症的基本临床表现，而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本症与并发症的关系，一般以本症为主，并发症为次。多数患者，先见本症，随病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反，如少数中老年患者，“三多”及消瘦的本症不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病证等为线索，最后确诊为本病。

二、治疗原则

本病的基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。《医学心悟·三消》说：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”，可谓深得治疗消渴之要旨。

由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变，以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。

2．有的患者“三多”症状不著，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙煿，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病证者，应考虑消渴的可能性。

3．由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。

二、病证鉴别

1．消渴与口渴症

口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。

2．消渴与瘿病

瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。

【各家论述】

消渴之名，首见于《素问·奇病论》，根据病机及症状的不同，《内经》还有消瘅、肺消、膈消、消中等名称的记载，认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。汉·张仲景《金匮要略》有专篇讨论，并最早提出治疗方药，主方有白虎加入参汤、肾气丸等。隋·巢元方《诸病源候论·消渴候》论述其并发症说：“其病变多发痈疽。”《外台秘要·消中消渴肾消》引《古今录验》说：“渴而饮水多，小便数……甜者，皆是消渴病也。”又说：“每发即小便至甜”，“焦枯消瘦”，对消渴的临床特点作了明确的论述。刘河间对其并发症作了进一步论述，《宣明论方·消渴总论》说：消渴一证“可变为雀目或内障”。元·张子和《儒门事亲·三消论》说：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类”，“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。明·戴思恭《证治要诀》明确提出上、中、下之分类。《证治准绳·消瘅》在前人论述的基础上，对三消的临床分类作了规范，“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消）”。明清及其之后，对消渴的治疗原则及方药，有了更为广泛深入的研究。

自汗、盗汗

自汗、盗汗是指由于阴阳失调，腠理不固，而致津液外泄失常的病症。

自汗：不因外界因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚。

盗汗：寐中汗出，醒来自止。

【综述】

不因天暑、衣厚、劳作及其他疾病，而白昼时时汗出者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗。自汗多由气虚不固，营卫不和；盗汗多因阴虚内热。由邪热郁蒸所致者，则属实证。益气固表、养血补心、滋阴降火、清化湿热，是治疗自汗、盗汗的主要治法，可在辨证方药的基础上酌加固涩敛汗之品，以提高疗效。

自盗多虚亦有实，心血不足归脾滋

肺卫不固益固表，玉屏风散桂加芪

阴虚火旺归六黄，邪热郁蒸龙胆斥

桂加芪：桂枝加黄芪汤

龙胆：龙胆泻肝汤

【共4型】

1．肺卫不固证（肺气不足，表虚失固，营卫不和，汗液外泄）→益气固表→桂枝加黄芪汤或玉屏风散加减

2．心血不足证（心血耗伤，心液不藏）→养血补心→归脾汤加减

3．阴虚火旺证（虚火内灼，逼津外泄）→滋阴降火→当归六黄汤加减

4．邪热郁蒸证（湿热内蕴，逼津外泄）→清肝泄热，化湿和营→龙胆泻肝汤加减

【各型症状】

1．肺卫不固证

汗出恶风，稍劳汗出尤甚，或表现半身、某一局部出汗，易于感冒，体倦乏力，周身酸楚，面色?白少华，苔薄白，脉细弱。

2．心血不足证

自汗或盗汗，心悸少寐，神疲气短，面色不华，舌质淡，脉细。

3．阴虚火旺证

夜寐盗汗，或有自汗，五心烦热，或兼午后潮热，两颧色红，口渴，舌红少苔，脉细数。

4．邪热郁蒸证

蒸蒸汗出，汗黏，汗液易使衣服黄染，面赤烘热，烦躁，口苦，小便色黄，舌苔薄黄，脉象弦数。

【辨证论治】

一、辨证要点

应着重辨明阴阳虚实。一般来说，汗证属虚者多。自汗多属气虚不固，盗汗多属阴虚内热。但因肝火、湿热等邪热郁蒸所致者，则属实证。病程较久或病重者，会出现阴阳虚实错杂的情况。自汗久则可以伤阴，盗汗久则可以伤阳，出现气阴两虚或阴阳两虚之证。

二、治疗原则

虚证当根据证候的不同而治以益气、养阴、补血、调和营卫；实证当清肝泄热，化湿和营；虚实夹杂者，则根据虚实的主次而适当兼顾。此外，由于自汗、盗汗均以腠理不固、津液外泄为共同病变，故可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、瘪桃干、牡蛎等固涩敛汗之品，以增强止汗的功能。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．不因外界环境影响，在头面、颈胸，或四肢、全身出汗者，昼日汗出溱溱，动则益甚为自汗，睡眠中汗出津津，醒后汗止为盗汗。

2．除外其他疾病引起的自汗、盗汗。作为其他疾病过程中出现的自汗、盗汗，因疾病不同，各具有该疾病的症状及体征，且出汗大多不居于突出地位。

3．有病后体虚、表虚受风、思虑烦劳过度、情志不舒、嗜食辛辣等易于引起自汗、盗汗的病因存在。

二、病证鉴别

1．自汗、盗汗与脱汗

脱汗表现为大汗淋漓，汗出如珠，常同时出现声低息微，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝或散大无力，多在疾病危重时出现，为病势危急的征象，故脱汗又称为绝汗。其汗出的情况及病情的程度均较自汗、盗汗为重。

2．自汗、盗汗与战汗

主要出现于急性热病过程中，表现为突然恶寒战栗，全身汗出，发热，口渴，烦躁不安，为邪正交争的征象。若汗出之后，热退脉静，气息调畅，为正气拒邪，病趋好转。与阴阳失调、营卫不和之自汗、盗汗迥然有别。

3．自汗、盗汗与黄汗

黄汗汗出色黄，染衣着色，常伴见口中黏苦，渴不欲饮，小便不利，苔黄腻，脉弦滑等湿热内郁之症。可以为自汗盗汗中的邪热郁蒸型，但汗出色黄的程度较重。

【各家论述】

早在《内经》即对汗的生理及病理有了一定的认识，明确指出汗液为人体津液的_种，并与血液有密切关系，所谓血汗同源。故血液耗伤的人，不可再发其汗。并明确指出生理性的出汗与气温高低及衣着厚薄有密切关系。如《灵枢·五癃津液别》说：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”在出汗异常的病证方面，谈到了多汗、寝汗、绝汗等。汉·张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》首先记载了盗汗的名称，并认为由虚劳所致者较多。宋·陈无择《三因极一病证方论·自汗论治》对自汗、盗汗作了鉴别：“无问昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡着汗出，即名盗汗，或云寝汗。若其饮食劳役，负重涉远，登顿疾走，因动汗出，非自汗也。”并指出其他疾病中表现的自汗，应着重针对病源治疗，谓：“历节、肠痈、脚气、产褥等病，皆有自汗，治之当推其所因为病源，无使混滥”。朱丹溪对自汗、盗汗的病理属性作了概括，认为自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰；盗汗属血虚、阴虚。明·张景岳《景岳全书·汗证》对汗证作了系统的整理，认为一般情况下自汗属阳虚，盗汗属阴虚。但“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。清·叶天士《临证指南医案·汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内。”王清任在《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》中补充了针对血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药。

内伤发热

内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。一般起病较缓，病程较长，热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高。

【综述】

凡由情志不舒、饮食失调、劳倦过度、久病伤正等导致脏腑功能失调，阴阳失衡所引起的发热称为内伤发热。内伤发热一般起病较缓，病程较长，或有反复发热的病史。临床多表现为低热，但有时也可以是高热，亦有少数患者自觉发热或五心烦热，而体温并不升高。一般发热而不恶寒，或虽感怯冷但得衣被则冷感减轻或消失。发热持续，或时作时止，或作有定时。发热的同时多伴有头晕、神疲、自汗盗汗、脉弱无力等症。气滞、血瘀、痰湿郁结，壅遏化热，以及气、血、阴、阳亏虚发热，是内伤发热的两类病机。前者属实，后者属虚。在治疗上，实热宜泻，虚热宜补，并应根据证候的不同而采用解郁泻热、活血化瘀、化痰燥湿、甘温除热、益气养血、滋阴清热、引火归原等治法，对虚实夹杂者，当分清主次，适当兼顾。

内伤发热病势延，虚实病情轻重看

气虚补中血归脾，阴虚发热清骨散

阳虚形寒金匮丸，血瘀气郁痰湿郁

血府丹栀逍遥散，中和汤合连温胆

【共7型】

1．阴虚发热证（阴虚阳盛，虚火内炽）→滋阴清热→清骨散加减

2．血虚发热证（血虚失养，阴不配阳）→益气养血→归脾汤加减

3．气虚发热证（中气不足，阴火内生）→益气健脾，甘温除热→补中益气汤加减

4．阳虚发热证（肾阳亏虚，火不归原）→温补阳气，引火归原→金匮肾气丸加减

5．气郁发热证（气郁日久，化火生热）→疏肝理气，解郁泻热→丹栀逍遥散加减

6．痰湿郁热证（痰湿内蕴，壅遏化热）→燥湿化痰，清热和中→黄连温胆汤合中和汤加减

7．血瘀发热证（血行瘀滞，瘀热内生）→活血化瘀→血府逐瘀汤加减

【各型症状】

1．阴虚发热证

午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥，舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。

2．血虚发热证

发热，热势多为低热，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。

3．气虚发热证

发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧，倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔白薄，脉细弱。

4．阳虚发热证

发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏，面色?白，舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。

5．气郁发热证

发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少，舌红，苔黄，脉弦数。

6．痰湿郁热证

低热，午后热甚，心内烦热，胸闷脘痞，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄或黏滞不爽，舌苔白腻或黄腻，脉濡数。

7．血瘀发热证

午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热，口燥咽干，但不多饮，肢体或躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗，舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨证候虚实

应依据病史、症状、脉象等辨明证候的虚实，这对治疗原则的确定具有重要意义。由气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热属实；由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。若邪实伤正及因虚致实，表现虚实夹杂证候者，应分析其主次。

2．辨病情轻重

病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹症

多，均为病情较重的表现。反之则病情较轻。若内脏无实质性病变，仅属一般体虚所致者，病情亦轻。

二、治疗原则

根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者，治宜解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。对虚实夹杂者，则宜兼顾之。正如《景岳全书·火证》说：“实火宜泻，虚火宜补，固其法也。然虚中有实者，治宜以补为主，而不得不兼乎清；……若实中有虚者，治宜以清为主而酌兼乎补。”

【诊查要点】

一、诊断依据

1．内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温并不升高，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。

2．一般有气、血、阴、阳亏虚或气郁、血瘀、湿阻的病史，或有反复发热史。

3．无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。

二、病证鉴别

内伤发热与外感发热：内伤发热的诊断要点已如上述，而外感发热表现的特点是：因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。初起常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。

【各家论述】

早在《内经》即有关于内伤发热的记载，其中对阴虚发热的论述较详。汉·张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗手足烦热，可谓是后世甘温除热治法的先声。宋·王怀隐《太平圣惠方·第二十九卷》治疗虚劳热的柴胡散、生地黄散、地骨皮散等方剂，在处方的配伍组成方面，为后世治疗阴虚发热提供了借鉴。宋·钱乙《小儿药证直诀》在《内经》五脏热病学说的基础上，提出了五脏热证的用方，钱氏并将肾气丸化裁为六味地黄丸，为阴虚内热的治疗提供了一个重要的方剂。金元李东垣对气虚发热的辨证及治疗做出了重要的贡献，以其所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂，使甘温除热的治法具体化。李氏在《内外伤辨惑论》里，对内伤发热与外感发热的鉴别作了详细的论述。朱丹溪对阴虚发热有较多的论述，强调保养阴精的重要性。《景岳全书·寒热》对内伤发热的病因作了比较详细的论述，特别对阳虚发热的认识，足以补前人之所未及，其用右归饮、理中汤、大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂，值得参考。明·秦景明《症因脉治·内伤发热》最先明确提出“内伤发热”这一病证名称，拟定的气虚柴胡汤及血虚柴胡汤，可供治疗气虚发热及血虚发热参考。清·李用粹《证治汇补·发热》将外感发热以外的发热分为郁火发热、阳郁发热、骨蒸发热、内伤发热（主要指气虚发热）、阳虚发热、阴虚发热、血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热共11种，对发热的类型进行了详细的归纳。《医林改错》及《血证论》二书对瘀血发热的辨证及治疗作出了重要贡献。

虚劳

虚劳又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证

为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。

【综述】

虚劳是多种慢性衰弱性证候的总称，其范围相当广泛。禀赋薄弱，劳倦过度，饮食损伤，久病失治等多种原因均会导致虚劳，其共同点是久虚不复而成劳。五脏功能衰退，气、血、阴、阳亏损，是虚劳的基本病机。辨证应以气、血、阴、阳为纲，五脏虚证为目。由于气血同源，阴阳互根，五脏相关，故应同时注意气血阴阳相兼为病及五脏之间的相互影响。“虚则补之”，补益是治疗虚劳的基本原则，应根据病理属性的不同，分别采用益气、养血、滋阴、温阳的治法，并结合五脏病位的不同而选方用药，以加强治疗的针对性。对于虚中夹实及兼感外邪者，治疗当补中有泻，补泻兼施，防止因邪恋而进一步耗伤正气。做好调摄护理，对虚劳的康复具有重要意义。

总括

虚劳气血阴阳纲，五脏虚候列成目

气虚

气虚肺心脾肾脏，补肺汤与七福良

加味四君脾虚补，大补元煎肾虚匡

血虚

血虚心与肝，养心四物选

阴虚

阴虚肺心脾肝肾，沙参麦冬补心丹

脾胃阴虚益胃汤，肝肾补肝左归丸

补心丹：天王补心丹

阳虚

阳虚心脾肾寒象，保元汤方益心阳

附子理中温脾土，肾阳衰微右归尝

【共14型，气虚4型，血虚2型，阴虚5型，阳虚3型】

（一）气虚

1．肺气虚证（肺气不足，表虚不固）→补益肺气→补肺汤加减

2．心气虚证（心气不足，心失所养）→益气养心→七福饮加减

3．脾气虚证（脾虚失健，生化乏源）→健脾益气→加味四君子汤加减

4．肾气虚证（肾气不充，腰督失养，固摄无权）→益气补肾→大补元煎加减

（二）血虚

1.心血虚证（心血亏虚，心失所养）→养血宁心→养心汤加减

2．肝血虚证（肝血亏虚，筋脉失养）→补血养肝→四物汤加减

（三）阴虚

1．肺阴虚证（肺阴亏虚，肺失清润）→养阴润肺→沙参麦冬汤加减

2．心阴虚证（心阴亏耗，心失濡养）→滋阴养心→天王补心丹加减

3．脾胃阴虚证（脾胃阴伤，失于濡养）→养阴和胃→益胃汤加减

4．肝阴虚证（阴虚阳亢，上扰清空）→滋养肝阴→补肝汤加减

5．肾阴虚证（肾精不足，失于濡养）→滋补肾阴→左归丸加减

（四）阳虚

1．心阳虚证（心阳不振，心气亏虚，运血无力）→益气温阳→保元汤加减

2．脾阳虚证（中阳亏虚，温煦乏力，运化失常）→温中健脾→附子理中汤加减

3．肾阳虚证（肾阳亏虚，失于温煦，固摄无权）→温补肾阳→右归丸加减

【各型症状】

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨别五脏气血阴阳亏虚

虚劳的证候虽多，但总不离乎五脏，而五脏之辨，又不外乎气、血、阴、阳，故对虚劳的辨证应以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目。正如《杂病源流犀烛·虚损痨瘵源流》说：“五脏虽分，而五脏所藏无非精气，其所以致损者有四，曰气虚，曰血虚，曰阳虚，曰阴虚”，“气血阴阳各有专主，认得真确，方可施治”。由于气血同源，阴阳互根，五脏相关，所以各种原因所致的虚损往往互相影响，由一虚渐致两虚，由一脏而累及它脏，使病情趋于复杂和严重，辨证时应加注意。

2．辨有无兼夹病证

虚劳一般均有较长的病程，辨证论治时还应注意有无兼夹病证，尤其应注意下述三种情况：

(1)因病致虚、久虚不复者，应辨明原有疾病是否还继续存在。如因热病、寒病或瘀结致虚者，原发疾病是否已经治愈。

(2)有无因虚致实的表现。如因气虚运血无力，形成瘀血；脾气虚不能运化水湿，以致水湿内停等。

(3)是否兼夹外邪。虚劳之人由于卫外不固，易感外邪为患，且感邪之后不易恢复，治疗用药也与常人感邪有所不同。

二、治疗原则

对于虚劳的治疗，根据“虚则补之”、“损者益之”的理论，当以补益为基本原则。在进行补益的时候，一是必须根据病理属性的不同，分别采取益气、养血、滋阴、温阳的治疗方药；二是要密切结合五脏病位的不同而选方用药，以加强治疗的针对性。

同时应注意以下三点：①重视补益脾肾在治疗虚劳中的作用。以脾胃为后天之本，为气血生化之源，脾胃健运，五脏六腑、四肢百骸方能得以滋养。肾为先天之本，寓元阴元阳，为生命的本元。重视补益脾肾，先后天之本不败，则能促进各脏虚损的恢复。②对于虚中夹实及兼感外邪者，当补中有泻，扶正祛邪。从辨证的关系看，祛邪亦可起到固护正气的作用，防止因邪恋而进一步损伤正气。③虚劳既可因虚致病，亦可因病致虚，因此，应辨证结合辨病，针对不同疾病的特殊性，一方面补正以复其虚，一方面求因以治其病。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．多见形神衰败，身体赢瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。若病程较长，久虚不复，症状可呈进行性加重。

2．具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。

3．排除类似病证。应着重排除其他病证中的虚证。

二、病证鉴别

1．虚劳与肺痨

在唐代以前，尚未将这两种病证加以区分，一般都统括在虚劳之内。宋代以后，对虚劳与肺痨的区别有了明确的认识。两者鉴别的要点是：肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咳痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚劳则由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状。

2．虚劳与其他疾病的虚证

虚劳与内科其他病证中的虚证在临床表现、治疗方药方面有类似之处，两者主要区别有二：①虚劳的各种证候，均以出现一系列精气亏虚的症状为特征，而其他病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现。例如：眩晕一证的气血亏虚型，虽有气血亏虚的症状，但以眩晕为最突出、最基本的表现；水肿一证的脾阳不振型，虽有脾阳亏虚的症状，但以水肿为最突出、最基本的表现。②虚劳一病程较长，程度更重，往往涉及多脏甚至整体。其他病证中的虚证虽然也以久病属虚者为多，但亦有病程较短而呈现虚证者，且病变脏器单一。例如泄泻一证的脾胃虚弱型，以泄泻伴有脾胃亏虚的症状为主要表现。三、相关检查

虚劳涉及的病种甚多，有必要结合病人的具体情况，针对主症有选择地做相应的检查，以便重点掌握病情。

【各家论述】

历代医籍对虚劳的论述甚多。《素问·通评虚实论》所说的“精气夺则虚”可视为虚证的提纲。而《素问·调经论》所谓“阳虚则外寒，阴虚则内热”，进一步说明虚证有阴虚、阳虚的区别，并指明阴虚、阳虚的主要特点。《难经·十四难》论述了“五损”的症状，上损及下，下损及上的病势传变，并提出治疗大法。如“损其肺者益其气，损其心者调其荣卫，损其脾者调其饮食，适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》首先提出了虚劳的病名，详述证因脉治，分阳虚、阴虚、阴阳两虚三类，治疗重在温补脾肾，并提出扶正祛邪，祛瘀生新等治法，首倡补虚不忘治实的治疗要点。《诸病源候论·虚劳病诸候》比较详细地论述了虚劳的原因及各类症状，对五劳、六极、七伤的具体内容作了说明。五劳指心劳、肝劳、肺劳、脾劳、肾劳；七伤指大饱伤脾，大怒气逆伤肝，强力举重，久坐湿地伤肾，形寒，寒饮伤肺，忧愁思虑伤心，风雨寒暑伤形，大恐惧不节伤志；六极指气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极五脏虚损至极所表现的病证。金元以后，对虚劳的理论认识及临床治疗都有较大的发展。如李东垣重视脾胃，长于甘温补中。朱丹溪重视肝肾，善用滋阴降火。明代张景岳对阴阳互根的理论作了深刻的阐发，提出“阴中求阳，阳中求阴”的治则，在治疗肾阴虚、肾阳虚的理论及方药方面有新的发展。李中梓《医宗必读》强调脾、肾在虚劳中的重要性。汪绮石《理虚元鉴》为虚劳专书，对虚劳的病因、病机、治疗、预防及护理均有较好的论述。清代吴澄的《不居集》对虚劳的资料作了比较系统的汇集整理，是研究虚劳的一部有价值的参考书。

肥胖

肥胖是由于多种原因导致体内膏脂堆积过多，体重异常增加，并伴有头晕乏力、神疲懒言、少动气短等症状的一类病证。

【综述】

肥胖是以体重异常增加，身肥体胖，并多伴有头晕乏力、神疲懒言、少动气短等症状的一类病证。多由年老体弱、过食肥甘、缺乏运动、先天禀赋等原因导致，其病机总属脾肾气虚、痰湿偏盛。肥胖的病位主要在脾与肌肉，与肾气虚关系密切，亦与心肺的功能失调有关。肥胖多为本虚标实之候，虚实之间、各种病理产物之间常发生相互转化，病久还可变生消渴、头痛、眩晕、胸痹、中风、胆胀、痹证等疾病，因此必须积极治疗。临证时要辨明标本虚实、脏腑病位，以补虚泻实为原则，治本用补益脾肾，治标常用祛湿化痰，结合行气、利水、消导、通腑、化瘀等法。在药物治疗的同时，积极进行饮食调摄及体育锻炼，以提高疗效。

肥胖阳气虚衰属，痰湿偏盛四型伏

胃热滞脾易善饥，小承气汤保和处

痰湿内盛胸膈痞，燥湿理气导痰逐

脾虚不运四肢肿，防己黄芪参苓术

脾肾阳虚面虚浮，真武汤合苓桂术

【共4型】

1．胃热滞脾证（胃热脾湿，精微不化，膏脂瘀积）→清胃泻火，佐以消导→小承气汤合保和丸加减

2．痰湿内盛证（痰湿内盛，困遏脾运，阻滞气机）→燥湿化痰，理气消痞→导痰汤加减

3．脾虚不运证（脾胃虚弱，运化无权，水湿内停）→健脾益气，渗利水湿→参苓白术散合防己黄芪汤加减

4．脾肾阳虚证（脾肾阳虚，气化不行，水饮内停）→温补脾肾，利水化饮→真武汤合苓桂术甘汤加减

【各型症状】

1．胃热滞脾证

多食，消谷善饥，形体肥胖，脘腹胀满，面色红润，心烦头昏，口干口苦，胃脘灼痛，嘈杂，得食则缓。舌红苔黄腻，脉弦滑。

2．痰湿内盛证

形盛体胖，身体重着，肢体困倦，胸膈痞满，痰涎壅盛，头晕目眩，口干而不欲饮，嗜食肥甘醇酒，神疲嗜卧。苔白腻或白滑，脉滑。

3．脾虚不运证

肥胖臃肿，神疲乏力，身体困重，胸闷脘胀，四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳累后明显，饮食如常或偏少，既往多有暴饮暴食史，小便不利，便溏或便秘。舌淡胖，边有齿印，苔薄白或白腻，脉濡细。

4．脾肾阳虚证

形体肥胖，颜面虚浮，神疲嗜卧，气短乏力，腹胀便溏，自汗气喘，动则更甚，畏寒肢冷，下肢浮肿，尿昼少夜频。舌淡胖，苔薄白，脉沉细。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨标本虚实

本病多为标实本虚之候。本虚要辨明气虚，还是阳虚。标实要辨明痰湿、水湿及瘀血之不同。

2．辨明脏腑病位

肥胖病有在脾、在肾、在心肺的不同，临证时需加详辨。肥胖病变与脾关系最为密切，临床症见身体重着，神疲乏力，腹大胀满，头沉胸闷，或有恶心，痰多者，病变主要在脾。病久累及于肾，症见腰膝酸软疼痛，动则气喘，嗜睡，形寒肢冷，下肢浮肿，夜尿频多。病在心肺者，则见心悸气短，少气懒言，神疲自汗等。

二、治疗原则

针对肥胖本虚标实的特点，治疗当以补虚泻实为原则。补虚常用健脾益气；脾病及肾，结合益气补肾。泻实常用祛湿化痰，结合行气、利水、消导、通腑、化瘀等法，以祛除体内病理性痰浊、水湿、瘀血、膏脂等。其中祛湿化痰法是治疗本病的最常用方法，贯穿于本病治疗过程的始终。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．有饮食过多，恣食肥甘厚味等不良饮食习惯，或缺乏运动，或有肥胖家族史。

2．体重明显超过标准体重，或有身体沉重、头晕乏力、行动迟缓，甚或动则喘促等症状。

3．排除水肿等器质性病变。

二、病证鉴别

1．肥胖与水肿

水肿严重时，体重亦增加，也可出现肥胖的伴随症状，但水肿以颜面及四肢浮肿为主，严重者可见腹部胀满，全身皆肿，与本病症状有别。

水肿经治疗病理性水湿排出体外后，体重可迅速减轻，降至正常，肥胖患者体重减轻则相对较缓。

2．肥胖与黄胖黄胖由肠道寄生虫与食积所致，以面部黄胖肿大为特征，与肥胖迥然有别。

【各家论述】

历代医籍对肥胖病的论述非常多。对本病的最早记载见于《内经》，《素问·异法方宜论》曰：“其民华食而脂肥。”《素问·通评虚实论》曰：“甘肥贵人，则膏粱之疾也。”《素问·奇病论》曰：“此人必数食甘美而多肥也。”说明肥胖的发生与过食肥甘、先天禀赋等多种因素有关。同时指出养生必须注意形体的肥瘦，《素问·八正神明论》曰：“故养神者，必知形之肥瘦。”后世医家在此基础上认识到肥胖的病机还与气虚、痰湿、七情及地理环境等因素有关，如《景岳全书·杂证谟·非风》认为肥人多气虚，《丹溪心法》、《医门法律》认为肥人多痰湿。在治疗方面，《丹溪心法·中湿》认为肥胖应从湿热及气虚两方面论治。《石室秘录·肥治法》认为治痰须补气兼消痰，并补命火，使气足而痰消。此外，前人还认识到肥胖与其他多种病证有关，如《女科切要》中指出：“肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”

肢体经络病症

痹证

痹证是由于风寒湿热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。

【综述】

痹证是临床常见的病证，其发生与体质因素、气候条件、生活环境有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪为引发本病的外在条件。风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留机体筋脉、关节、肌肉，经络闭阻，不通则痛是痹证的基本病机。临床辨证应根据热象之有无，首先辨清风寒湿痹与热痹。风寒湿痹中，风邪偏盛者为行痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹。其治疗原则是祛风、散寒、除湿、清热和舒经通络。病久耗伤气血，则注意调气养血，补益肝肾；痰瘀相结，当化痰行瘀，畅达经络；若寒热并存，虚实夹杂者，当明辨标本虚实而兼顾之。

本病预后与感邪的轻重、患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关。一般来说，痹证初发，正气尚未大虚，病邪轻浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。若虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，或失治、误治等，往往可使病邪深入，由肌肤而渐至筋骨脉络，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，预后较差。

痹病风寒湿热闭，邪气偏盛次虚实

风寒湿痹形痛着，防风乌头薏仁匹

风湿热痹游疼热，白虎加桂合宣痹

痰瘀痹阻双合汤，肝肾亏虚独活寄

风寒湿痹分：行痹、痛痹、着痹

【共4型，风寒湿痹3型，风湿热痹1型，痰瘀痹阻1型，肝肾亏虚1型】

1．风寒湿痹

（1）行痹（风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血）→祛风通络，散寒除湿→防风汤加减

（2）痛痹（寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血）→散寒通络，祛风除湿→乌头汤加减

（3）着痹（湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血）→除湿通络，祛风散寒→薏苡仁汤加减

2．风湿热痹（风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通）→清热通络，祛风除湿→白虎加桂枝汤合宣痹汤加减

3．痰瘀痹阻证（痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉）→化痰行瘀，蠲痹通络→双合汤加减

4．肝肾亏虚证（肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦）→培补肝肾，舒筋止痛→独活寄生汤加减

【各型症状】

1．风寒湿痹

(1)行痹

肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见有恶风、发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。

(2)痛痹

肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。

(3)着痹

肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。

2．风湿热痹

游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。

3．痰瘀痹阻证

痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。

4．肝肾亏虚证

痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。

【辨证论治】

一、辨证要点

痹证的辨证，一是要辨邪气的偏盛，二是要辨别虚实。临床痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属湿邪盛；关节肿胀，肌肤焮红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。一般说来，痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者为实；痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚；病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。

二、治疗原则

痹证以风、寒、湿、热、痰、瘀痹阻经络气血为基本病机，其治疗应以祛邪通络为基本原则，根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾“宣痹通络”。

痹证的治疗，治风宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”；治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”。久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。

2．发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。

3．本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。

二、病证鉴别

痹证与痿证的鉴别：痹证是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络，痹阻筋脉关节而致。鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。

【各家论述】

中医文献中有关痹证的论述相当丰富。《内经》不仅提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归、预后等均作了较详细的论述。如《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《素问·四时刺逆从论》云：“厥阴有余病阴痹，不足病热痹”。因感邪季节、患病部位及临床症状的不同，《内经》又有五痹之分。《素问·痹论》曰：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”《素问·痹论》还以整体观阐述了痹与五脏的关系：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。并在预后方面指出：“其入脏者死，其留连筋骨者痛久，其留连皮肤者易已。”

历代医家根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名，在治法方药上亦渐趋丰富。张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹、历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。巢元方《诸病源候论》又称为“历节风”；王焘《外台秘要》述其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称“白虎病”；严用和《济生方》则称“白虎历节”；朱丹溪《格致余论》又称“痛风”；王肯堂《证治准绳》对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”；李中梓《医宗必读·痹》阐明“治风先治血，血行风自灭”的治则；叶天士对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。

痉证

痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，古亦

称为“痓”。

【综述】

痉证是以项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张为主要特征的急性病。《内经》曾以外邪立论，《金匮要略》又分刚痉、柔痉。后世医家结合临床实践，又提出内伤致痉理论。其发病原因，外则风、寒、湿、热之邪，内则脏腑失调、气血亏虚、痰阻血瘀而筋脉失养。根据痉证的临床特点，一般不难作出诊断。本病应与痫证、厥证、中风、破伤风、颤证等病证相鉴别。

痉证治疗的原则是急则舒筋解痉以治其标，缓则扶正益损以治其本。同时，必须辨明外感与内伤、虚证与实证，切勿滥用潜镇息风之品。一般来说，外感发痉多属实证，治当先祛其邪，如属风寒湿邪，宜祛风、散寒、除湿；若邪热炽盛，热动肝风，风火相扇，宜清热息风止痉；若热邪入里而实热内结，消灼阴液致痉者，宜泄热存阴止痉；热入心营，扰动神明，宜清心透营止痉；痰浊壅阻经脉，蒙蔽清窍，宜息风止痉，豁痰开窍。内伤发痉，多属虚证，重在治本扶正，临证当辨其损及脏腑而调之，若属伤津脱液，阴血亏虚者，当增液、养阴、补血为主。临证中还当根据病理转化而兼顾其变证。

痉证多起病急，变化较快。外感发痉，属邪实正盛，若能迅速祛散外邪，痉证得以控制，则预后较好。内伤发痉，多虚中夹实，治疗较为困难，应细察病机，审慎调治。古代医家根据临床经验，认为痉证若见有口张目瞪、昏昧无知，或见有戴眼反折、遗尿，或见有汗出如油如珠等，均属预后不良的征象。

痉证内外后虚实，邪壅经络羌胜湿

肝经心营阳明热，羚角钩藤清营止

白虎汤合增液承，痰浊阻滞导痰息

阴血亏虚肢麻木，大定风珠四物滋

【共6型】

1．邪壅经络证（风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络）→祛风散寒，燥湿和营→羌活胜湿汤加减

2．肝经热盛证（邪热炽盛，动风伤津，筋脉失和）→清肝潜阳，息风镇痉→羚角钩藤汤加减

3．阳明热盛证（阳明胃热亢盛，腑气不通，热盛伤津，筋脉失养）→清泄胃热，增液止痉→白虎汤合增液承气汤加减

4．心营热盛证（热入心营，扰动神明，灼伤阴津，筋脉失养）→清心透营，开窍止痉→清营汤加减

5．痰浊阻滞证（痰浊中阻，上蒙清窍，经络阻塞，筋脉失养）→豁痰开窍，息风止痉→导痰汤加减

6．阴血亏虚证（失血或伤津，阴血亏耗，筋脉失养）→滋阴养血，息风止痉→四物汤合大定风珠加减

【各型症状】

1．邪壅经络证

头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重，甚至口噤不能语，四肢抽搐。舌苔薄白或白腻，脉浮紧。

2．肝经热盛证

高热头痛，口噤齘齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张。舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。

3．阳明热盛证

壮热汗出，项背强急，手足挛急，口噤齘齿，甚则角弓反张，腹满便结，口渴喜冷饮。舌质红，苔黄燥，脉弦数。

4．心营热盛证

高热烦躁，神昏谵语，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张。舌质红绛，苔黄少津，脉细数。

证机概要：热入心营，扰动神明，灼伤阴津，筋脉失养。

5．痰浊阻滞证

头痛昏蒙，神识呆滞，项背强急，四肢抽搐，胸脘满闷，呕吐痰涎。舌苔白腻，脉滑或弦滑。

证机概要：痰浊中阻，上蒙清窍，经络阻塞，筋脉失养。

6．阴血亏虚证

项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉瞤，直视口噤，头目昏眩，自汗，神疲气短，或低热。舌质淡或舌红无苔，脉细数。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨外感与内伤

在临床辨证中，首先要根据痉证的特征，确定病人是属于外感致痉，还是内伤致痉。外感致痉多有恶寒、发热、脉浮等表证。内伤发痉则多无恶寒、发热。

2．辨虚证与实证

颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大者，多属实证，多由外感或瘀血、痰浊所致。手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠，多属虚证，多由内伤气血阴津不足所致。

二、治疗原则

痉证治疗原则为急则治其标，缓则治其本。治标应舒筋解痉。感受风、寒、湿、热之邪而致痉者，祛风散寒，清热祛湿，择而用之。肝经热盛者，治以清肝潜阳，息风镇痉；阳明热盛者，治以清泄胃热，存阴止痉；心营热盛者，治以清心凉血，开窍止痉；瘀血内阻而致痉者，治以活血化瘀，通窍止痉；痰浊阻滞而致痉者，治以祛风豁痰，息风镇痉。治本以养血滋阴为主，舒筋止痉为主。津伤血少在痉证的发病中具有重要作用，所以滋养营阴是痉证的重要治疗方法。

此外，各个证候之间，有时可以错杂出现，例如热邪中夹痰浊，气血亏虚又感外邪等，应明辨虚实，标本兼顾，有常有变，灵活运用。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。

2．部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。

3．发病前多有外感或内伤等病史。

二、病证鉴别

1．痉证与痫证

痫证是一种发作性的神志异常的疾病，其大发作的特点为突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊声，大多发作片刻即自行苏醒，醒后如常人。鉴别要点是：痫证多为突然发病，其抽搐、痉挛症状发作片刻可自行缓解，既往有类似发病史；痉证的抽搐、痉挛发作多呈持续性，不经治疗难以自行恢复，痉证多有发热、头痛等伴发症状。

2．痉证与中风

中风以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆，而表现为以半身不遂，口舌歪斜为主要特点。痉证以项背强急，四肢抽搐，无偏瘫症状为临床特点。

3．痉证与颤证

颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，多呈持续性，无发热、神昏等症状。痉证肢体抽搐幅度大，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别。

4．痉证与破伤风

破伤风古称“金疮痉”，现属外科疾病范畴。因金疮破伤，伤口不洁，感受风毒之邪致痉，临床表现为项背强急，四肢抽搐，角弓反张，发痉多始于头面部，肌肉痉挛，口噤，苦笑面容，逐渐延及四肢或全身，病前有金疮破伤，伤口不洁病史，可与痉证鉴别。

【各家论述】

《内经》对痉证的病因以外邪立论为主，如《素问·至真要大论》认为：“诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风。”《灵枢·经筋》也说：“经筋之病，寒则反折筋急。”《素问·骨空论》又说：“督脉为病，脊强反折。”《素问·气厥论》载有“柔痓”之病名，由“肺移热于肾，传为柔痓”。《金匮要略》在继承《内经》理论的基础上，明确了外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉，并认为表证过汗，风寒误下，疮家误汗以及产后血虚，汗出中风等误治、失治也可以致痉，其有关伤亡津液而致痉的认识，不仅是对《内经》理论的发挥，同时也丰富了对内伤致痉的认识。巢元方《诸病源候论·风痉候》描述痉证的症状为“口噤不开，背强而直，如发〓状”。朱丹溪《医学明理·痉门论》指出：“方书皆谓感受风湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备，当作气血内虚，外物干之所致。”认为痉证也可由于气血亏虚所致，切不可作风治而专用“风药”。张景岳《景岳全书·痉证》说：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者，皆是此证。如中风之有此者，必以年力衰残，阴之败也；产妇之有此者，必以去血过多，冲任竭也；疮家之有此者，必以血随脓出，营气涸也……凡此之类，总属阴虚之证。”强调阴虚精血亏损致痉。

清代，随着温病学说的发展，对痉证的认识日趋完善。华岫云在《临证指南医案·肝风》按语中，首先阐述了痉证和肝脏的关系，他认为：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛疭厥矣”。清·吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领，他在《温病条辨·痉有寒热虚实四大纲论》中说：“六淫致病，实证也；产后亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。”王清任《医林改错》提出了气虚血瘀可以致痉。

中医学里尚有“瘛疭”一证，瘛，即抽搐。清·张璐《张氏医通·瘛疭》说：“瘛

者，筋脉拘急也；疭者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。”吴鞠通《温病条辨·痉病瘛疭总论》中又说：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也。”可见瘛疭既可为痉证的症状之一，也可单独出现而为病。

痿证

痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿躄”。“痿”是指机体痿弱不用，“躄”是指下肢软弱无力不能步履之意。

【综述】

痿证是指肢体痿弱无力，不能随意运动的一类病证。病因有外感与内伤两类。外感多由温热毒邪或湿热浸淫，耗伤肺胃津液而成。内伤多为饮食或久病劳倦等因素，损及脏腑，导致脾胃虚弱、肝肾亏损。本病以虚为本，或虚实错杂。临床虽以肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾亏损、瘀阻络脉等证型常见，但各种证型之间常相互关联。如感受温热及湿热致痿，迁延日久可导致肝肾亏损；肝肾亏损，亦可阴损及阳，出现阳虚证候；经络是气血运行的通道，痿证日久，影响气血正常运行，经络瘀滞，使筋脉更失其濡养，而关节不利，肌肉萎缩明显。临床治疗时要结合标本虚实传变，扶正主要是调养脏腑，补益气血阴阳，祛邪重在清利湿热与温热毒邪。在治疗过程中还要兼顾运行气血，以通利经络，濡养筋脉。

痿证的预后与病因、病程有关。外邪致痿，务必及时救治，免成痼疾。多数早期急性病例，病情较轻浅，治疗效果较好，功能较易恢复；若失治或治之不当，以及内伤致病或慢性病例，病势缠绵，渐至于百节缓纵不收，脏气损伤加重，大多沉痼难治。年老体衰发病者，预后较差。

痿病筋脉五脏根，脏腑标本虚实分

肺热津伤清燥救，湿热侵淫二妙审

参苓白术脾胃虚，肝肾亏损虎潜振

脉络瘀阻舌痿暗，补阳还五圣愈伸

痿病病变部位在筋脉肌肉，根在五脏虚损

二妙：加味二妙散加减

虎潜：虎潜丸

舌痿暗：舌痿不能伸缩，舌质黯淡或有瘀斑

补阳还五圣愈：补阳还五汤合圣愈汤

【共 型】

1．肺热津伤证（肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养）→清热润燥，养阴生津→清燥救肺汤加减

2．湿热浸淫证（湿热浸渍，壅遏经脉，营卫受阻）→清热利湿，通利经脉→加味二妙散加减

3.脾胃虚弱证（脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，筋脉失养）→补中益气，健脾升清→参苓白术散合补中益气汤加减

4．肝肾亏损证（肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养）→补益肝肾，滋阴清热→虎潜丸加减

5．脉络瘀阻证（气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养）→益气养营，活血行瘀→圣愈汤合补阳还五汤加减

【各型症状】

1．肺热津伤证

发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥。舌质红，苔黄，脉细数。

2．湿热浸淫证

起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿，手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。

3．脾胃虚弱证

起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏，面色?白或萎黄无华，面浮。舌淡苔薄白，脉细弱。

4．肝肾亏损证

起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调。舌红少苔，脉细数。

5．脉络瘀阻证

久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐痛不适。舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。

【辨证论治】

一、辨证要点

痿证辨证，重在辨脏腑病位，审标本虚实。痿证初起，症见发热，咳嗽，咽痛，或在热病之后出现肢体软弱不用者，病位多在肺；凡见四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀，病位多在脾胃；凡以下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，咽干目眩，病位多在肝肾。

痿证以虚为本，或本虚标实。因感受温热毒邪或湿热浸淫者，多急性发病，病程发展较快，属实证。热邪最易耗津伤正，故疾病早期就常见虚实错杂。内伤积损，久病不愈，主要为肝肾阴虚和脾胃虚弱，多属虚证，但又常兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血，而虚中有实。跌打损伤，瘀阻脉络或痿证日久，气虚血瘀，也属常见。

二、治疗原则

痿证的治疗，虚证宜扶正补虚为主，肝肾亏虚者，宜滋养肝肾；脾胃虚弱者，宜益气健脾。实证宜祛邪和络，肺热伤津者，宜清热润燥；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实兼夹者，又当兼顾之。《内经》提出“治痿者独取阳明”，是指从补脾胃、清胃火、祛湿热以滋养五脏的一种重要措施。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。

2．由于肌肉痿软无力，可有睑废，视歧，声嘶低喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。

3．部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。

二、病证鉴别

1．痿证与偏枯

偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别。

2．痿证与痹证

痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者。但痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，其病因病机、治法也不相同，应予鉴别。

【各家论述】

颤证

颤证是以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。本病又称“振掉”、“颤振”、“震颤”。

【综述】

本病是以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的病证。其常见原因有年老体虚、情志过极、饮食失宜、劳逸失当或其他慢性病证致使肝脾肾病损。肝藏血主筋，血虚筋脉失养，则风动而颤；脾为气血生化之源，主四肢、肌肉，脾虚则生化不足，不能濡养四肢筋脉；肾阳虚衰，筋脉失于温煦；肾虚精亏，筋脉失于润养，神机失用，而筋惕肉瞤，渐成颤证。治疗缓则以治本为主，急则以治标为主。治本予滋补肝肾，益气养血，调补阴阳；治标予息风、豁痰、化瘀。临床各种证型均可适当配伍息风止颤之品。风阳内动者，宜潜阳；痰热动风者，宜清热化痰息风；气血亏虚者，宜补益气血；髓海不足者，宜填精益髓；阳气虚衰者，宜补肾温阳。对本虚标实、虚实夹杂者，宜标本兼治，灵活变通。本病为难治病证，部分患者呈逐年加重倾向，因此，除药物治疗外，还应重视调摄。

颤证筋脉肝脾肾，标本虚实治求本

风阳内动易激动，镇肝天麻钩藤镇

痰热风动弦滑数，导痰羚角钩藤混

气血亏虚色恍白，人参养荣濡养筋

髓海不足脉细数，大定龟鹿二仙填

阳气虚衰有寒形，地黄饮子主补肾

【共5型】

1．风阳内动证（肝郁阳亢，化火生风，扰动筋脉）→镇肝息风，舒筋止颤→天麻钩藤饮合镇肝息风汤加减

2．痰热风动证（痰热内蕴，热极生风，筋脉失约）→清热化痰，平肝息风→导痰汤合羚角钩藤汤加减

3．气血亏虚证（气血两虚，筋脉失养，虚风内动）→益气养血，濡养筋脉→人参养荣汤加减

4．髓海不足证（髓海不足，神机失养，肢体筋脉失主）→填精补髓，育阴息风→龟鹿二仙膏合大定风珠加减

5．阳气虚衰证（阳气虚衰，失于温煦，筋脉不用）→补肾助阳，温煦筋脉→地黄饮子加减

【各型症状】

1．风阳内动证

肢体颤动粗大，程度较重，不能自制，眩晕耳鸣，面赤烦躁，易激动，心情紧张时颤动加重，伴有肢体麻木，口苦而干，语言迟缓不清，流涎，尿赤，大便干。舌质红，苔黄，脉弦。

2．痰热风动证

头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则口吐痰涎。舌体胖大，有齿痕，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。

3．气血亏虚证

头摇肢颤，面色?白，表情淡漠，神疲乏力，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆。舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白滑，脉沉濡无力或沉细弱。

4．髓海不足证

头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软，失眠心烦，头晕，耳鸣，善忘，老年患者常兼有神呆、痴傻。舌质红，舌苔薄白，或红绛无苔，脉象细数。

5．阳气虚衰证

头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便清长或自遗，大便溏。舌质淡，舌苔薄白，脉沉迟无力。

【辨证论治】

一、辨证要点

颤证首先要辨清标本虚实。肝肾阴虚、气血不足为病之本，属虚；风、火、痰、瘀等病理因素多为病之标，属实。

一般震颤较剧，肢体僵硬，烦躁不宁，胸闷体胖，遇郁怒而发者，多为实证；颤抖无力，缠绵难愈，腰膝酸软，体瘦眩晕，遇烦劳而加重者，多为虚证。但病久常标本虚实夹杂，临证需仔细辨别其主次偏重。

二、治疗原则

本病的初期，本虚之象并不明显，常见风火相扇、痰热壅阻之标实证，治疗当以清热、化痰、息风为主；病程较长，年老体弱，其肝肾亏虚、气血不足等本虚之象逐渐突出，治疗当滋补肝肾，益气养血，调补阴阳为主，兼以息风通络。由于本病多发于中老年人，多在本虚的基础上导致标实，因此治疗更应重视补益肝肾，治病求本。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急。

2．常伴动作笨拙，活动减少，多汗流涎，语言缓慢不清，烦躁不寐，神识呆滞等症状。

3．多发生于中老年人，一般呈隐袭起病，逐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病与情志有关，或继发于脑部病变。

二、病证鉴别

颤证与瘛疭的鉴别：瘛疭即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状；颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别。

【各家论述】

《内经》对本病已有认识。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问·脉要精微论》有“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”之论，《素问·五常政大论》又有“其病摇动”、“掉眩巅疾”、“掉振鼓栗”等描述，阐述了本病以肢体摇动为其主要症状，属风象，与肝、肾有关，为后世对颤证的认识奠定了基础。明代楼英《医学纲目·颤振》说：“颤，摇也；振，动也。风火相乘，动摇之象，比之瘛疭，其势为缓。”还指出：“风颤者，以风入于肝脏经络，上气不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也”，“此证多由风热相合，亦有风寒所中者，亦有风夹湿痰者，治各不同也。”王肯堂《证治准绳·颤振》进而指出：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治”，“病之轻者，或可用补金平木、清痰调气之法，在人自斟酌之。中风手足弹拽，星附散、独活散、金牙酒，无热者宜之；摧肝丸，镇火平肝，消痰定颤，有热者宜之；气虚而振，参术汤补之；心虚而振，补心丸养之；夹痰，导痰汤加竹沥；老人战振，宜定振丸。”中肯地论述了本病的发病特点、预后和治疗。孙一奎《赤水玄珠·颤振门》又提出气虚、血虚均可引起颤证，治法为“气虚颤振，用参术汤”，“血虚而振，用秘方定心丸”。此外又指出：“木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏。”治法宜“清上补下”。至今上述治法仍有临床价值。迨至清代，张璐《张氏医通·颤振》在系统总结了前人经验的基础上，结合临床实践，对颤证的病因病机、辨证治疗及其预后有了较全面的阐述，认为本病多因风、火、痰、瘀、虚所致，并载列相应的治疗方药十余首，使本病的理法方药认识日趋充实。

腰痛

腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。

【综述】

腰痛病因有外感、内伤、跌仆挫闪。其发病常以肾虚为本，感受外邪、跌仆挫闪为标。肾虚或为肾阳不足，或为阴精亏虚，腰府失养，属虚；寒湿、湿热、瘀血阻滞经脉，气血运行不畅，属实。实证延久可致正虚，虚证又易感邪致病。治疗时实证重在祛邪通脉活络，寒湿腰痛当温经散寒祛湿，湿热腰痛当清热利湿舒筋，瘀血腰痛当活血化瘀通络。虚证重在扶正，补肝肾、强腰脊、健脾气是常用治法。

腰痛日久，虚实夹杂，治疗应掌握标本虚实，选用祛邪和培本的方法。一般初起以祛邪为主，病久则予补益肝肾，健脾培本，或祛邪与扶正并用，以达到扶正祛邪的目的。

腰痛内外与跌伤，筋脉闭阻腰失养

寒湿湿热温与清，干姜苓术四妙康

瘀血腰痛身痛逐，肾虚阴阳又分双

舌红少苔阴左归，舌淡阳虚右归壮

【共5型】

1．寒湿腰痛（寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利）→散寒行湿，温经通络→甘姜苓术汤加减

2．湿热腰痛（湿热壅遏，经气不畅，筋脉失舒）→清热利湿，舒筋止痛→四妙丸加减

3．瘀血腰痛证（瘀血阻滞，经脉痹阻，不通则痛）→活血化瘀，通络止痛→身痛逐瘀汤加减

4．肾虚腰痛

(1)肾阴虚（肾阴不足，不能濡养腰脊）→滋补肾阴，濡养筋脉→左归丸加减

(2)肾阳虚证（肾阳不足，不能温煦筋脉）→补肾壮阳，温煦经脉→右归丸加减

【各型症状】

1．寒湿腰痛

腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。

2．湿热腰痛

腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。

3．瘀血腰痛

腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重则不能转侧。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。部分病人有跌仆闪挫病史。

4．肾虚腰痛

(1)肾阴虚

腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌红少苔，脉弦细数。

(2)肾阳虚

腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，少腹拘急，面色?白，肢冷畏寒。舌质淡，脉沉细无力。

【辨证论治】

一、辨证要点

腰痛病因主要为外感、内伤与跌仆闪挫。外感者，多起病较急，腰痛明显，常伴有外感症状；内伤者，多起病隐袭，腰部酸痛，病程缠绵，常伴有脏腑症状，多见于肾虚；跌仆闪挫者，起病急，疼痛部位固定，瘀血症状明显，常有外伤史可鉴。

二、治疗原则

腰痛治疗当分标本虚实。感受外邪属实，治宜祛邪通络，根据寒湿、湿热的不同，分别予以温散或清利；外伤腰痛属实，治宜活血祛瘀，通络止痛为主；内伤致病多属虚，治宜补肾固本为主，兼顾肝脾；虚实兼见者，宜辨主次轻重，标本兼顾。诚如《杂病源流犀烛》指出：“肾虚，其本也；风、寒、湿、热、痰饮、气滞、血瘀、闪挫，其标也。或从标，或从本，贵无失其宜而已。”

【诊查要点】

一、诊断依据

1．急性腰痛，病程较短，轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有明显的按压痛。

2．慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当，劳累过度，天气变化等因素而加重。

3．本病常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等相关病史。

二、病证鉴别

1．腰痛与背痛、尻痛、胯痛

腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛，疼痛的部位不同，应予区别。

2．腰痛与肾痹

腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而成。

【各家论述】

腰痛一证在古代文献中早有论述。《素问·脉要精微论》载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。《素问·刺腰痛论》根据经络循行，阐述了足三阴、足三阳以及奇经八脉为病所出现的腰痛病证，并介绍了相应的针灸治疗。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》言：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。《诸病源候论·腰背病诸候》认为，腰痛是由于“肾经虚，风冷乘之”，“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”在发病方面强调肾虚，风寒留着，劳役伤肾，坠堕伤腰及寝卧湿地等因素。《丹溪心法·腰痛》谓：“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积”。《七松岩集·腰痛》指出：“然痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚证，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所侵，闪肭挫气之所碍，腰内空腔之中为湿痰瘀血凝滞，不通而为痛，当依据脉证辨悉而分治之。”对腰痛常见的病因和虚实作了概括。《张氏医通》、《杂病源流犀烛》总结历代医家对腰痛的论述，归纳为风腰痛、寒腰痛、肾虚腰痛、气滞腰痛、瘀血腰痛等，使腰痛的辨治更为系统。对于腰痛治疗，清代李用粹《证治汇补·腰痛》指出：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。”这种分清标本先后缓急的治疗原则，在临床具有重要指导意义。